情報伝達が正しく行われないと、タービンを誤った方法で起動させることになり、その結果、船舶を危険な状態に陥らせる

何が起こったのですか？

同時運転（simops）の間に、一台のタービンの起動が許可されました。このことは、同意された言葉を使った手順により、制御センターに伝達されました。

制御室が、誤って別のタービンを起動させてしまいました。

誤って起動されたタービン上には、船舶への移行を待機している複数の技術者たちがいました。船舶が安全領域に入ったとき、タービンが起動していることが観察されました。

制御センターに連絡が入りました。船舶はそのアプローチを止めました。そして、タービンが停止され、絶縁されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

コミュニケーション不足：

タービンを起動させる指示について、二重チェックが行われていませんでした。起動前に、2名の人員が場所を確認するべきでした（「4つの目を使う原則」、または「2名ルール」とも呼ばれる）。
タービンを稼働状態に戻すための適切な手順や慣行、すなわち書面による許可プロセスではなく言葉を使った命令系統が存在していませんでした。

彼らは何を学びましたか？

情報伝達のプロトコルを改善して、チーム間で良好な情報伝達が行えるようにします。情報伝達の流れと共有される情報は、確かで明確なものでなければなりません。

タービンの制御と絶縁に関して、より確かなプロセスを構築してください。

内蔵システムを改善して、誤った切り替えを防止します。タービンは、制御システムを通じて遠隔的に解除されるべきです。

さまざまな部門とチーム間（たとえば、制御センターと現場の作業者の間など）でより良好に足並みを揃えることができるよう、トレーニングの内容をより充実化させてください。

自問自答するか、クルーに質問してください

すべての関係者の間で明確な情報伝達が行われるように、私たちはどのような情報伝達のプロトコルを定めていますか？

彼らが双方向で作業しているか確認するため、情報伝達のテストを行っていますか？
重要なときに主要な情報源が活動しなくなった場合に備え、予備の情報伝達計画が用意されていますか？

不適切な情報伝達から、どのような問題が発生し得ますか？それは、どうしたら防止できるか？

情報伝達のプロトコルは、いかにして改善することができますか？

何が起こったのですか？

同時運転（simops）の間に、一台のタービンの起動が許可されました。このことは、同意された言葉を使った手順により、制御センターに伝達されました。
制御室が、誤って別のタービンを起動させてしまいました。
誤って起動されたタービン上には、船舶への移行を待機している複数の技術者たちがいました。船舶が安全領域に入ったとき、タービンが起動していることが観察されました。
制御センターに連絡が入りました。船舶はそのアプローチを止めました。そして、タービンが停止され、絶縁されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
コミュニケーション不足：
- タービンを起動させる指示について、二重チェックが行われていませんでした。起動前に、2名の人員が場所を確認するべきでした（「4つの目を使う原則」、または「2名ルール」とも呼ばれる）。
- タービンを稼働状態に戻すための適切な手順や慣行、すなわち書面による許可プロセスではなく言葉を使った命令系統が存在していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

情報伝達のプロトコルを改善して、チーム間で良好な情報伝達が行えるようにします。情報伝達の流れと共有される情報は、確かで明確なものでなければなりません。
タービンの制御と絶縁に関して、より確かなプロセスを構築してください。
内蔵システムを改善して、誤った切り替えを防止します。タービンは、制御システムを通じて遠隔的に解除されるべきです。
さまざまな部門とチーム間（たとえば、制御センターと現場の作業者の間など）でより良好に足並みを揃えることができるよう、トレーニングの内容をより充実化させてください。
自問自答するか、クルーに質問してください
すべての関係者の間で明確な情報伝達が行われるように、私たちはどのような情報伝達のプロトコルを定めていますか？
- 彼らが双方向で作業しているか確認するため、情報伝達のテストを行っていますか？
- 重要なときに主要な情報源が活動しなくなった場合に備え、予備の情報伝達計画が用意されていますか？
不適切な情報伝達から、どのような問題が発生し得ますか？それは、どうしたら防止できるか？
情報伝達のプロトコルは、いかにして改善することができますか？