信息传达错误导致涡轮机不当启动，危及船只

发生了什么？

在同步操作（simops）期间，现场授权启动了一台涡轮机。这项工作是通过商定的口头程序向控制中心传达的。

控制室选择错了需要启动的涡轮机。

被误启动的涡轮机上有技术人员正在等待向船只转移。当船舶进入安全区时，他们观察到涡轮机处于启动状态。

控制中心接到了通知。船只停止了靠近。然后，涡轮机被停用并隔离。

为什么会发生这种情况？

沟通不畅：

没有对启动涡轮机这一指令进行复查。在启动前，应该由两个人确认位置（“四眼原则”，也称为“两人规则”）。
缺少恢复涡轮机运行的适当程序和实践——使用口头命令，而非既定的书面许可程序

他们学到了什么？

改进通信协议，以确保团队之间的沟通顺畅。通信和信息共享的流程应该是健全明了的。

为涡轮机的控制和隔离制定更为安全的流程。

改进内置系统，以防止错误开关。涡轮机应通过控制系统远程释放。

展开培训，让不同部门和团队之间（即控制中心和现场操作人员之间）更好地互相配合。

问问自己或团队成员

我们有哪些通信协议来确保所有相关方之间的沟通清楚明了？

你是否进行了沟通测试，确保它们能够双向工作？
如果主要沟通方式在关键时刻罢工，你是否有备用沟通计划？

沟通不畅会导致哪些问题？如何才能防止其发生？

如何改进通信协议？

发生了什么？

在同步操作（simops）期间，现场授权启动了一台涡轮机。这项工作是通过商定的口头程序向控制中心传达的。
控制室选择错了需要启动的涡轮机。
被误启动的涡轮机上有技术人员正在等待向船只转移。当船舶进入安全区时，他们观察到涡轮机处于启动状态。
控制中心接到了通知。船只停止了靠近。然后，涡轮机被停用并隔离。
为什么会发生这种情况？
沟通不畅：
- 没有对启动涡轮机这一指令进行复查。在启动前，应该由两个人确认位置（“四眼原则”，也称为“两人规则”）。
- 缺少恢复涡轮机运行的适当程序和实践——使用口头命令，而非既定的书面许可程序
他们学到了什么？

改进通信协议，以确保团队之间的沟通顺畅。通信和信息共享的流程应该是健全明了的。
为涡轮机的控制和隔离制定更为安全的流程。
改进内置系统，以防止错误开关。涡轮机应通过控制系统远程释放。
展开培训，让不同部门和团队之间（即控制中心和现场操作人员之间）更好地互相配合。
问问自己或团队成员
我们有哪些通信协议来确保所有相关方之间的沟通清楚明了？
- 你是否进行了沟通测试，确保它们能够双向工作？
- 如果主要沟通方式在关键时刻罢工，你是否有备用沟通计划？
沟通不畅会导致哪些问题？如何才能防止其发生？
如何改进通信协议？