Ошибочное включение турбины создало опасность для судна в результате несогласованности действий

В ходе одновременного производства работ была получена команда на включение турбины. Эту команду передали на пункт управления, используя согласованную процедуру передачи устных сообщений.

В операторной ошиблись с выбором турбины, подлежавшей включению.

На ошибочно включенной турбине находились работники, ожидавшие погрузки на судно. Когда судно вошло в зону безопасности, экипаж заметил, что турбина работает.

Они связались с пунктом управления. Подход судна был остановлен. После этого турбину выключили и отключили от источников энергии.

Неэффективная процедура коммуникации:

• Отсутствие двойной проверки команды на включение турбин. Перед включением правильность положения должны подтвердить два человека (принцип «четырёх глаз» или «двойного контроля»).
• Отсутствие надлежащего регламента и процедур по возврату турбины в эксплуатацию — вместо установленного письменного процесса использовались устные команды.

Нужно улучшить протоколы взаимодействия для обеспечения надлежащего обмена информацией между бригадами. Необходимо обеспечить надёжное и чёткое взаимодействие и обмен информацией.

Разработать более безопасный процесс управления работой турбин и их отключения.

Усовершенствовать встроенные системы, чтобы исключить ошибочное переключение. Турбины должны отключаться дистанционно с помощью систем управления.

Необходимо провести учебные занятия для улучшения взаимодействия между различными подразделениями и бригадами (например, между пунктом управления и обслуживающим персоналом на объекте).

Какие протоколы взаимодействия установлены у нас для обеспечения чёткой связи между всеми участниками работ?

• Проверялась ли у нас связь, чтобы убедиться, что она работает в обоих направлениях?
• Существует ли запасной план взаимодействия на случай выхода из строя основного средства связи в критический момент?

Какие проблемы могут возникнуть в результате несогласованных действий? Как можно предотвратить подобные происшествия?

Как можно улучшить протоколы взаимодействия?