-
Что произошло?
В ходе одновременного производства работ была получена команда на включение турбины. Эту команду передали на пункт управления, используя согласованную процедуру передачи устных сообщений.
В операторной ошиблись с выбором турбины, подлежавшей включению.
На ошибочно включенной турбине находились работники, ожидавшие погрузки на судно. Когда судно вошло в зону безопасности, экипаж заметил, что турбина работает.
Они связались с пунктом управления. Подход судна был остановлен. После этого турбину выключили и отключили от источников энергии.
-
Почему это произошло?
Неэффективная процедура коммуникации:
- Отсутствие двойной проверки команды на включение турбин. Перед включением правильность положения должны подтвердить два человека (принцип «четырёх глаз» или «двойного контроля»).
- Отсутствие надлежащего регламента и процедур по возврату турбины в эксплуатацию — вместо установленного письменного процесса использовались устные команды.
-
Чему они научились?
Нужно улучшить протоколы взаимодействия для обеспечения надлежащего обмена информацией между бригадами. Необходимо обеспечить надёжное и чёткое взаимодействие и обмен информацией.
Разработать более безопасный процесс управления работой турбин и их отключения.
Усовершенствовать встроенные системы, чтобы исключить ошибочное переключение. Турбины должны отключаться дистанционно с помощью систем управления.
Необходимо провести учебные занятия для улучшения взаимодействия между различными подразделениями и бригадами (например, между пунктом управления и обслуживающим персоналом на объекте).
-
Спросите себя или свою бригаду
Какие протоколы взаимодействия установлены у нас для обеспечения чёткой связи между всеми участниками работ?
- Проверялась ли у нас связь, чтобы убедиться, что она работает в обоих направлениях?
- Существует ли запасной план взаимодействия на случай выхода из строя основного средства связи в критический момент?
Какие проблемы могут возникнуть в результате несогласованных действий? Как можно предотвратить подобные происшествия?
Как можно улучшить протоколы взаимодействия?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки
Что произошло?
В ходе одновременного производства работ была получена команда на включение турбины. Эту команду передали на пункт управления, используя согласованную процедуру передачи устных сообщений.
В операторной ошиблись с выбором турбины, подлежавшей включению.
На ошибочно включенной турбине находились работники, ожидавшие погрузки на судно. Когда судно вошло в зону безопасности, экипаж заметил, что турбина работает.
Они связались с пунктом управления. Подход судна был остановлен. После этого турбину выключили и отключили от источников энергии.
Почему это произошло?
Неэффективная процедура коммуникации:
- Отсутствие двойной проверки команды на включение турбин. Перед включением правильность положения должны подтвердить два человека (принцип «четырёх глаз» или «двойного контроля»).
- Отсутствие надлежащего регламента и процедур по возврату турбины в эксплуатацию — вместо установленного письменного процесса использовались устные команды.
Чему они научились?
Нужно улучшить протоколы взаимодействия для обеспечения надлежащего обмена информацией между бригадами. Необходимо обеспечить надёжное и чёткое взаимодействие и обмен информацией.
Разработать более безопасный процесс управления работой турбин и их отключения.
Усовершенствовать встроенные системы, чтобы исключить ошибочное переключение. Турбины должны отключаться дистанционно с помощью систем управления.
Необходимо провести учебные занятия для улучшения взаимодействия между различными подразделениями и бригадами (например, между пунктом управления и обслуживающим персоналом на объекте).
Спросите себя или свою бригаду
Какие протоколы взаимодействия установлены у нас для обеспечения чёткой связи между всеми участниками работ?
- Проверялась ли у нас связь, чтобы убедиться, что она работает в обоих направлениях?
- Существует ли запасной план взаимодействия на случай выхода из строя основного средства связи в критический момент?
Какие проблемы могут возникнуть в результате несогласованных действий? Как можно предотвратить подобные происшествия?
Как можно улучшить протоколы взаимодействия?
В ходе одновременного производства работ была получена команда на включение турбины. В операторной ошиблись с выбором турбины, подлежавшей включению. Когда судно вошло в зону безопасности, экипаж заметил, что турбина работает.
