Fehlkommunikation führt zur falschen Aktivierung der Turbine und gefährdet das Schiff

Was ist passiert?

Während des Simultanbetriebs (Simops) wurde eine Turbine zur Aktivierung freigegeben. Dies wurde der Leitstelle nach einem vereinbarten mündlichen Verfahren mitgeteilt.

Der Kontrollraum hat eine falsche Turbine zur Aktivierung ausgewählt.

Auf der fehlerhaft aktivierten Turbine befanden sich Techniker, die darauf warteten, auf ein Schiff überführt zu werden. Als das Schiff in die Sicherheitszone einfuhr, wurde festgestellt, dass die Turbine aktiv war.

Die Leitstelle wurde kontaktiert. Das Schiff stoppte seine Anfahrt. Anschließend wurde die Turbine abgeschaltet und isoliert.

Warum ist das passiert?

Schlechte Kommunikation:

Fehlende doppelte Prüfung der Anweisung zur Aktivierung der Turbinen. Zwei Personen sollten die Position vor der Aktivierung bestätigt haben („Vier-Augen-Prinzip“, auch bekannt als „Zwei-Personen-Regel“).
Fehlen geeigneter Verfahren und Vorgehensweisen für die Wiederinbetriebnahme der Turbine – Mündliche Befehle anstelle eines schriftlich fixierten Genehmigungsverfahrens.

Welche Lehren wurden daraus gezogen?

Verbesserung der Kommunikationsprotokolle, um eine gute Kommunikation zwischen den Teams zu gewährleisten. Der Kommunikationsfluss und der Informationsaustausch sollten solide und klar sein.

Entwicklung eines sichereren Verfahrens zur Turbinensteuerung und -isolierung.

Verbesserung der integrierten Systeme zur Vermeidung von Fehlschaltungen. Die Turbinen sollten über Steuerungssysteme aus der Ferne freigegeben werden.

Durchführung von Schulungen zur besseren Abstimmung zwischen verschiedenen Abteilungen und Teams (z. B. zwischen der Leitstelle und den Mitarbeitern vor Ort).

Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team

Über welche Kommunikationsprotokolle verfügen wir, um eine klare Kommunikation zwischen allen Beteiligten zu gewährleisten?

Haben Sie die Kommunikation geprüft, um sicherzustellen, dass sie in beide Richtungen funktioniert?
Gibt es einen Backup-Kommunikationsplan, für den Fall, dass die Hauptquelle zu einem kritischen Zeitpunkt ausfällt?

Welche Probleme könnten sich aus einer Fehlkommunikation ergeben? Wie können wir das verhindern?

Wie könnten die Kommunikationsprotokolle verbessert werden?

Was ist passiert?

Während des Simultanbetriebs (Simops) wurde eine Turbine zur Aktivierung freigegeben. Dies wurde der Leitstelle nach einem vereinbarten mündlichen Verfahren mitgeteilt.
Der Kontrollraum hat eine falsche Turbine zur Aktivierung ausgewählt.
Auf der fehlerhaft aktivierten Turbine befanden sich Techniker, die darauf warteten, auf ein Schiff überführt zu werden. Als das Schiff in die Sicherheitszone einfuhr, wurde festgestellt, dass die Turbine aktiv war.
Die Leitstelle wurde kontaktiert. Das Schiff stoppte seine Anfahrt. Anschließend wurde die Turbine abgeschaltet und isoliert.
Warum ist das passiert?
Schlechte Kommunikation:
- Fehlende doppelte Prüfung der Anweisung zur Aktivierung der Turbinen. Zwei Personen sollten die Position vor der Aktivierung bestätigt haben („Vier-Augen-Prinzip“, auch bekannt als „Zwei-Personen-Regel“).
- Fehlen geeigneter Verfahren und Vorgehensweisen für die Wiederinbetriebnahme der Turbine – Mündliche Befehle anstelle eines schriftlich fixierten Genehmigungsverfahrens.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?

Verbesserung der Kommunikationsprotokolle, um eine gute Kommunikation zwischen den Teams zu gewährleisten. Der Kommunikationsfluss und der Informationsaustausch sollten solide und klar sein.
Entwicklung eines sichereren Verfahrens zur Turbinensteuerung und -isolierung.
Verbesserung der integrierten Systeme zur Vermeidung von Fehlschaltungen. Die Turbinen sollten über Steuerungssysteme aus der Ferne freigegeben werden.
Durchführung von Schulungen zur besseren Abstimmung zwischen verschiedenen Abteilungen und Teams (z. B. zwischen der Leitstelle und den Mitarbeitern vor Ort).
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Über welche Kommunikationsprotokolle verfügen wir, um eine klare Kommunikation zwischen allen Beteiligten zu gewährleisten?
- Haben Sie die Kommunikation geprüft, um sicherzustellen, dass sie in beide Richtungen funktioniert?
- Gibt es einen Backup-Kommunikationsplan, für den Fall, dass die Hauptquelle zu einem kritischen Zeitpunkt ausfällt?
Welche Probleme könnten sich aus einer Fehlkommunikation ergeben? Wie können wir das verhindern?
Wie könnten die Kommunikationsprotokolle verbessert werden?

Veröffentlicht am 12/05/22 509 Aufrufe

Während des Simultanbetriebs (Simops) wurde eine Turbine zur Aktivierung freigegeben. Der Kontrollraum hat eine falsche Turbine zur Aktivierung ausgewählt. Ein Schiff fuhr in die Sicherheitszone ein, als festgestellt wurde, dass die Turbine aktiv war.