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Qu'est-ce qui s'est passé?
Au cours d’opérations simultanées (simops), le démarrage d’une turbine a été autorisé. Ceci a été communiqué au centre de commande à l'aide d'une procédure verbale autorisée.
La salle de commande avait sélectionné le démarrage d’une turbine incorrecte.
Des techniciens se trouvaient sur la turbine démarrée à tort en attendant d'être transférés sur un navire. Lorsque le navire est entré dans la zone de sécurité, on a observé que la turbine fonctionnait.
Le centre de commande a été contacté. Le navire a arrêté son approche. La turbine a alors été arrêtée et isolée.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Communication médiocre :
- Absence de double vérification concernant l’instruction pour démarrer les turbines. Deux personnes auraient dû avoir confirmé l'emplacement de la turbine avant de la démarrer ("principe des quatre yeux" appelé aussi "règle des deux personnes").
- Non-utilisation des procédures et des pratiques correctes pour remettre en marche la turbine - utilisation de commandes verbales à la place d’une procédure établie impliquant un permis écrit.
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Qu'ont-ils appris?
Améliorer les protocoles de communication pour assurer une bonne communication entre les équipes. Les communications et les informations échangées doivent être fiables et claires.
Développer un processus plus sécurisé pour la commande de la turbine et son arrêt.
Améliorer les systèmes intégrés pour empêcher toute commutation incorrecte. Les turbines doivent pouvoir être arrêtées à distance via des systèmes de commande.
Donner une formation pour améliorer la coordination entre les différents services et équipes (c'est-à-dire entre le centre de commande et les opérateurs sur place).
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quels protocoles de communication devons-nous mettre en place pour assurer des communications claires entre toutes les parties concernées ?
- Avez-vous testé les communications pour vérifier qu’elles fonctionnaient correctement dans les deux sens ?
- Y a-t-il un plan de communication de secours en place si la source principale de communication tombe en panne à un moment critique ?
Quels problèmes peuvent résulter d'une mauvaise communication ? Comment pouvons-nous empêcher cela de se produire ?
Comment pourrait-on améliorer les protocoles de communication ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Au cours d’opérations simultanées (simops), le démarrage d’une turbine a été autorisé. Ceci a été communiqué au centre de commande à l'aide d'une procédure verbale autorisée.
La salle de commande avait sélectionné le démarrage d’une turbine incorrecte.
Des techniciens se trouvaient sur la turbine démarrée à tort en attendant d'être transférés sur un navire. Lorsque le navire est entré dans la zone de sécurité, on a observé que la turbine fonctionnait.
Le centre de commande a été contacté. Le navire a arrêté son approche. La turbine a alors été arrêtée et isolée.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Communication médiocre :
- Absence de double vérification concernant l’instruction pour démarrer les turbines. Deux personnes auraient dû avoir confirmé l'emplacement de la turbine avant de la démarrer ("principe des quatre yeux" appelé aussi "règle des deux personnes").
- Non-utilisation des procédures et des pratiques correctes pour remettre en marche la turbine - utilisation de commandes verbales à la place d’une procédure établie impliquant un permis écrit.
Qu'ont-ils appris?
Améliorer les protocoles de communication pour assurer une bonne communication entre les équipes. Les communications et les informations échangées doivent être fiables et claires.
Développer un processus plus sécurisé pour la commande de la turbine et son arrêt.
Améliorer les systèmes intégrés pour empêcher toute commutation incorrecte. Les turbines doivent pouvoir être arrêtées à distance via des systèmes de commande.
Donner une formation pour améliorer la coordination entre les différents services et équipes (c'est-à-dire entre le centre de commande et les opérateurs sur place).
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Quels protocoles de communication devons-nous mettre en place pour assurer des communications claires entre toutes les parties concernées ?
- Avez-vous testé les communications pour vérifier qu’elles fonctionnaient correctement dans les deux sens ?
- Y a-t-il un plan de communication de secours en place si la source principale de communication tombe en panne à un moment critique ?
Quels problèmes peuvent résulter d'une mauvaise communication ? Comment pouvons-nous empêcher cela de se produire ?
Comment pourrait-on améliorer les protocoles de communication ?
Au cours d’opérations simultanées (simops), le démarrage d’une turbine a été autorisé. La salle de commande avait sélectionné le démarrage d’une turbine incorrecte. Un navire entrait dans la zone de sécurité lorsqu'il a observé que la turbine fonctionnait.
