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¿Qué sucedió?
Durante unas operaciones simultáneas (SIMOPS), se autorizó la activación de una turbina. Se notificó de ello al centro de control mediante el procedimiento verbal acordado.
La sala de control activó la turbina equivocada.
Había técnicos en la turbina activada por equivocación que estaban esperando a ser trasladados a la embarcación. Cuando la embarcación entró en la zona de seguridad, se observó que la turbina estaba activa.
Se contactó al centro de control. La embarcación detuvo su avance. La turbina se desactivó y aisló.
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¿Por qué sucedió?
Falta de comunicación:
- No se volvió a comprobar la instrucción para activar turbinas. Dos personas deberían haber confirmado la ubicación antes de proceder a activarla («principio de los "cuatro ojos"», también conocido como la «regla de dos personas»).
- Falta de procedimientos y prácticas adecuadas para devolver la turbina a operaciones; empleo de órdenes verbales, en vez de un proceso de permisos por escrito.
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¿Qué han aprendido?
Mejorar los protocolos de comunicación para garantizar que haya buena comunicación entre los equipos. El flujo de comunicaciones e información compartida debería ser claro y sólido.
Desarrollar un proceso más seguro para el control y aislamiento de turbinas.
Mejorar los sistemas integrados para evitar cambios incorrectos. Las turbinas deberían controlarse por sistemas remotos.
Implementar formación para que se produzca una mejor alineación entre los distintos departamentos y equipos (es decir, entre el centro de control y los operarios de campo).
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué protocolos de comunicación hemos implementado para asegurar que la comunicación entre todas las partes involucradas sea clara?
- ¿Has comprobado si el sistema de comunicación funciona en ambas direcciones?
- ¿Hay un plan de comunicación secundario en caso de que se pierda la fuente principal en un momento crítico?
¿Qué problemas podrían surgir por falta de comunicación/mala comunicación? ¿Cómo podemos evitar que esto nos ocurra?
¿Cómo podríamos mejorar los protocolos de comunicación?
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¿Qué sucedió?
Durante unas operaciones simultáneas (SIMOPS), se autorizó la activación de una turbina. Se notificó de ello al centro de control mediante el procedimiento verbal acordado.
La sala de control activó la turbina equivocada.
Había técnicos en la turbina activada por equivocación que estaban esperando a ser trasladados a la embarcación. Cuando la embarcación entró en la zona de seguridad, se observó que la turbina estaba activa.
Se contactó al centro de control. La embarcación detuvo su avance. La turbina se desactivó y aisló.
¿Por qué sucedió?
Falta de comunicación:
- No se volvió a comprobar la instrucción para activar turbinas. Dos personas deberían haber confirmado la ubicación antes de proceder a activarla («principio de los "cuatro ojos"», también conocido como la «regla de dos personas»).
- Falta de procedimientos y prácticas adecuadas para devolver la turbina a operaciones; empleo de órdenes verbales, en vez de un proceso de permisos por escrito.
¿Qué han aprendido?
Mejorar los protocolos de comunicación para garantizar que haya buena comunicación entre los equipos. El flujo de comunicaciones e información compartida debería ser claro y sólido.
Desarrollar un proceso más seguro para el control y aislamiento de turbinas.
Mejorar los sistemas integrados para evitar cambios incorrectos. Las turbinas deberían controlarse por sistemas remotos.
Implementar formación para que se produzca una mejor alineación entre los distintos departamentos y equipos (es decir, entre el centro de control y los operarios de campo).
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¿Qué protocolos de comunicación hemos implementado para asegurar que la comunicación entre todas las partes involucradas sea clara?
- ¿Has comprobado si el sistema de comunicación funciona en ambas direcciones?
- ¿Hay un plan de comunicación secundario en caso de que se pierda la fuente principal en un momento crítico?
¿Qué problemas podrían surgir por falta de comunicación/mala comunicación? ¿Cómo podemos evitar que esto nos ocurra?
¿Cómo podríamos mejorar los protocolos de comunicación?
Durante unas operaciones simultáneas (SIMOPS), se autorizó la activación de una turbina. La sala de control activó la turbina equivocada. Una embarcación entró en la zona de seguridad cuando se observó que la turbina estaba activa.
