-
Wat gebeurde er?
Tijdens gelijktijdige werkzaamheden (simops) mocht een turbine worden geactiveerd. Dit werd doorgegeven aan de controlekamer via een overeengekomen mondelinge procedure.
De controlekamer selecteerde een verkeerde turbine voor activering.
Op de verkeerd geactiveerde turbine wachtten technici om overgebracht te worden naar een schip. Toen het schip de veiligheidszone invoer, werd waargenomen dat de turbine actief was.
Er werd contact opgenomen met de controlekamer. Het schip stopte met naderen. De turbine werd vervolgens gedeactiveerd en afgesloten van de energie.
-
Waarom gebeurde het?
Slechte communicatie:
- geen dubbele controle op instructie om turbines te activeren. Twee personen moeten de locatie hebben bevestigd vóór de activering ('vierogenprincipe', ook bekend als 'tweepersonenregel').
- Gebrek aan goede procedures en werkwijzen voor de heringebruikneming van de turbine – gebruik van mondelinge commando's in plaats van een vast schriftelijk vergunningsproces.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Verbeter de communicatieprotocollen om een goede communicatie tussen de teams te garanderen. De communicatiestroom en de gedeelde informatie moeten robuust en duidelijk zijn.
Ontwikkel een veiliger proces voor regeling en afsluiting van turbines.
Verbeter ingebouwde systemen om verkeerd schakelen te voorkomen. Turbines moeten op afstand worden vrijgegeven via regelsystemen.
Organiseer een training voor betere afstemming tussen verschillende afdelingen en teams (d.w.z. tussen controlekamer en medewerkers in het veld).
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke communicatieprotocollen hebben we om duidelijke communicatie tussen alle betrokken partijen te garanderen?
- Heeft u de communicatie getest om er zeker van te zijn dat deze in beide richtingen werkt?
- Is er een reservecommunicatieplan als de hoofdbron op een kritiek moment uitvalt?
Welke problemen kunnen het gevolg zijn van miscommunicatie? Hoe kunnen we voorkomen dat dit gebeurt?
Hoe kunnen de communicatieprotocollen worden verbeterd?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Tijdens gelijktijdige werkzaamheden (simops) mocht een turbine worden geactiveerd. Dit werd doorgegeven aan de controlekamer via een overeengekomen mondelinge procedure.
De controlekamer selecteerde een verkeerde turbine voor activering.
Op de verkeerd geactiveerde turbine wachtten technici om overgebracht te worden naar een schip. Toen het schip de veiligheidszone invoer, werd waargenomen dat de turbine actief was.
Er werd contact opgenomen met de controlekamer. Het schip stopte met naderen. De turbine werd vervolgens gedeactiveerd en afgesloten van de energie.
Waarom gebeurde het?
Slechte communicatie:
- geen dubbele controle op instructie om turbines te activeren. Twee personen moeten de locatie hebben bevestigd vóór de activering ('vierogenprincipe', ook bekend als 'tweepersonenregel').
- Gebrek aan goede procedures en werkwijzen voor de heringebruikneming van de turbine – gebruik van mondelinge commando's in plaats van een vast schriftelijk vergunningsproces.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Verbeter de communicatieprotocollen om een goede communicatie tussen de teams te garanderen. De communicatiestroom en de gedeelde informatie moeten robuust en duidelijk zijn.
Ontwikkel een veiliger proces voor regeling en afsluiting van turbines.
Verbeter ingebouwde systemen om verkeerd schakelen te voorkomen. Turbines moeten op afstand worden vrijgegeven via regelsystemen.
Organiseer een training voor betere afstemming tussen verschillende afdelingen en teams (d.w.z. tussen controlekamer en medewerkers in het veld).
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke communicatieprotocollen hebben we om duidelijke communicatie tussen alle betrokken partijen te garanderen?
- Heeft u de communicatie getest om er zeker van te zijn dat deze in beide richtingen werkt?
- Is er een reservecommunicatieplan als de hoofdbron op een kritiek moment uitvalt?
Welke problemen kunnen het gevolg zijn van miscommunicatie? Hoe kunnen we voorkomen dat dit gebeurt?
Hoe kunnen de communicatieprotocollen worden verbeterd?
Tijdens gelijktijdige werkzaamheden (simops) mocht een turbine worden geactiveerd. De controlekamer selecteerde een verkeerde turbine voor activering. Een schip voer de veiligheidszone binnen toen werd waargenomen dat de turbine actief was.
