Kesalahan komunikasi mengakibatkan pengaktifan turbin yang salah, membahayakan kapal

Semasa operasi serentak (simops) sebuah turbin diberi kebenaran untuk diaktifkan. Ini telah diberitahu kepada pusat kawalan menggunakan prosedur lisan yang dipersetujui.

Bilik kawalan memilih turbin yang salah untuk diaktifkan.

Terdapat juruteknik pada turbin yang diaktifkan secara salah menunggu untuk dipindahkan ke atas kapal. Semasa sebuah kapal memasuki zon selamat turbin dilihat sedang aktif.

Pusat kawalan dihubungi. Kapal berhenti mendekat. Turbin itu kemudian dinyahaktifkan dan diasingkan.

Komunikasi tidak baik:

• Kurang semakan dua kali pada arahan untuk mengaktifkan turbin. Dua orang pekerja harus mengesahkan lokasi sebelum pengaktifan (‘prinsip empat mata’, juga dikenali sebagai ‘peraturan dua orang’).
• Kurangnya prosedur dan amalan yang sesuai untuk menyerahkan semula turbin kepada bahagian operasi - penggunaan arahan secara lisan berbanding proses permit bertulis yang diperakui.

Pertingkatkan protokol komunikasi untuk memastikan komunikasi yang baik di antara pasukan. Aliran komunikasi dan maklumat yang dikongsi harus teguh dan jelas.

Hasilkan proses yang lebih selamat untuk kawalan dan pengasingan turbin.

Pertingkatkan sistem bina dalam untuk mengelakkan penukaran yang salah. Turbin harus dibebaskan dari jarak jauh melalui sistem kawalan.

Terapkan latihan untuk kesefahaman yang lebih baik di antara jabatan dan pasukan yang berbeza (contohnya pusat kawalan dan operasi di tapak).

Apakah protokol komunikasi yang kita ada untuk memastikan komunikasi yang jelas di antara semua pihak yang terlibat?

• Pernahkah anda menguji komunikasi untuk memastikan ia berfungsi dalam dua arah?
• Adakah terdapat rancangan komunikasi sandaran yang ada sekiranya sumber utama gagal sewaktu masa kritikal?

Apakah masalah yang boleh terhasil daripada kesalahan komunikasi? Bagaimana kita dapat mengelakkan perkara ini berlaku di sini?

Bagaimana protokol komunikasi boleh ditambah baik?