A falta de comunicação resulta na ativação incorreta da turbina, colocando o vaso em perigo

Durante operações simultâneas (simops) uma turbina foi autorizada para acionamento. Isso foi comunicado ao centro de controle usando um procedimento verbal acordado.

A sala de controle selecionou uma turbina incorreta para ativação.

Havia técnicos na turbina ativada incorretamente esperando para serem transferidos para uma embarcação. Quando a embarcação entrou na zona de segurança, foi observado que a turbina estava ativa.

O centro de controle foi contatado. O navio parou sua abordagem. A turbina foi então desativada e isolada.

Comunicação ruim:

• Falta de verificação das instruções para ativar as turbinas. Duas pessoas devem ter confirmado a localização antes da ativação ('princípio dos quatro olhos', também conhecido como 'regra das duas pessoas').
• Falta de procedimentos e práticas adequados para devolver a turbina às operações - uso de comandos verbais em vez de um processo de autorização por escrito estabelecido.

Melhore os protocolos de comunicação para garantir uma boa comunicação entre as equipes. O fluxo de comunicações e informações compartilhadas deve ser robusto e claro.

Desenvolva um processo mais seguro para controle e isolamento da turbina.

Melhore os sistemas embutidos para evitar comutação incorreta. As turbinas devem ser liberadas remotamente por meio de sistemas de controle.

Implementar treinamento para melhor alinhamento entre os diferentes departamentos e equipes (ou seja, entre o centro de controle e os operadores em campo).

Que protocolos de comunicação temos em vigor para garantir comunicações claras entre todas as partes interessadas?

• Você testou as comunicações para garantir que estão funcionando nas duas direções?
• Existe um plano de comunicações de backup em vigor se a fonte principal ficar fora de ação em um momento crítico?

Que problemas podem resultar de uma falha de comunicação? Como podemos evitar que isso aconteça?

Como os protocolos de comunicação podem ser melhorados?