在起重作業期間，手扳葫蘆脫鉤，撞上工人

兩艘船正在進行海上船對船起重作業。

他們使用一台重型起重機，將產品卷盤從一艘船吊到另一艘船上。

為了讓卷盤落地，他們調整了壓載物，改變了起重機吊臂的位置。

裝配工剛剛將三個 6.3Te級葫蘆連接到負載上，以便最終定位，這時負載意外移動了。

它朝著裝配工擺動了1.5m（5ft），使葫蘆失去張力脫鉤。

然後卷盤又向左舷移動，兩個手扳葫蘆被卡住，並受到拉力。

裝配工斷開了一台葫蘆，但第二台手扳葫蘆承受的張力過大，導致脫鉤並撞上了裝配工的手。

該事故可能導致重傷甚至死亡。

負載的重心偏移，但沒有得到糾正。

沒有遵循流程和提升計畫。

沒有將使用手扳葫蘆這一事項視為一項變更，因此沒有觸發變更管理（MoC）流程。

沒有遵循廠商的指導使用手扳葫蘆。

起重船上的起重司機助手與另一艘船上的起重主管和裝配工之間溝通不暢：

• 使用的無線電頻道不同。
• 對壓載物的操作沒有告知裝配工。

在「火線」危險方面，工具箱會議（TBT）和風險評估的作業不足。

工人可能在不了解危險的情況下行事，將自己置於更大的危險之中。

在起重開始前，應確認負載的重心，並相應地調整起重索具。

在安全落地之前，工人應遠離懸掛的負載。

對流程或起重計畫做出的任何變動，都應遵守變更管理流程。

參與起重的工人之間應有明確的溝通管道，這一點至關重要，應在開工之前就確立。

手板葫蘆可能不適用於船對船作業——如果使用了它們，那麼應符合廠商的指導

他們本可以採取哪些不同的做法？

在開始起重作業之前，你會進行哪些檢查？

在開工之前，如何確認重心並相應地對索具進行調整？

誰有權觸發變更管理流程，相關步驟有哪些？

如何確保所有的流程和計畫都得到遵循？

在起重作業中應注意哪些危險？