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                    何が起こったのですか?2艘の船が洋上風力発電船から船への吊り上げ作業を行っていました。 大型吊り上げクレーンを使用して、製品リールを持ち上げ、別の船に積み替えていました。 リールを荷降ろしするために、バラストを調整し、クレーンブームの位置を変更しました。 綱具員は荷物が予期せず移動したときに、最終的な位置決めを支援するために、荷物に3つの6.3Teレベルホイストを接続しました。 彼らに向かって1.5m揺れて、ホイストは張力を失い、切断されました。 その後、リールは舷側に戻り、2つのレバーホイストが引っ掛り、張力が掛かりました。 綱具員は1つのホイストを外しましたが、2番目のレバーホイストの張力が大きくなりすぎて、フックが外れ、綱具員の手を直撃しました。 この事故は重傷または死亡につながる可能性がありました。   
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                    なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?荷物の重心がずれ、修正されませんでした。 手順と吊り上げ計画は守られていませんでした。 レバーホイストの導入は変更として識別されなかったため、変更管理(MoC)プロセスはトリガーされませんでした。 レバーホイストは、メーカーガイダンスに従って、使用されませんでした。 クレーン船の積込作業員と別の船の玉掛け監督者および綱具員との間のコミュニケーション不足: - 彼らは異なる無線チャンネルを使用していました。
- バラスト作業は綱具員に伝達されませんでした。
 不十分なツールボックストーク(TBT)と「直撃する位置」ハザードのリスク評価。 作業員は危険を理解せずに反応することにより、さらに危険にさらされた可能性があります。   
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                    彼らは何を学びましたか?吊り上げを開始する前に、荷物の重心を確認し、それに応じて玉掛けを調整する必要があります。 作業員は安全に荷降ろしするまで、吊り上げた荷物に近づかないでください。 手順または吊り上げ計画のあらゆる変更は、MoCプロセスの対象とする必要があります。 吊り上げに関係する作業員間のコミュニケーションラインは重要であり、作業を開始する前に確立してください。 レバーホイストは、船から船への作業には適さない場合があります。レバーホイストを使用する場合は、メーカーのガイダンスに従ってください。   
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                    自問自答するか、クルーに質問してください彼らはどうすべきでしたか? 吊り上げ作業を開始する前に、どのようなチェックを行いますか? 作業開始前に、どのようにして重心を確認し、それに応じて玉掛けを調整しますか? 変更プロセスの管理をトリガーできるのは誰で、関連する手順は何ですか? すべての手順と計画が遵守されるようにするにはどうすればよいですか? 吊り上げ作業中に注意すべき危険は何ですか?   
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    何が起こったのですか?
2艘の船が洋上風力発電船から船への吊り上げ作業を行っていました。
大型吊り上げクレーンを使用して、製品リールを持ち上げ、別の船に積み替えていました。
リールを荷降ろしするために、バラストを調整し、クレーンブームの位置を変更しました。
綱具員は荷物が予期せず移動したときに、最終的な位置決めを支援するために、荷物に3つの6.3Teレベルホイストを接続しました。
彼らに向かって1.5m揺れて、ホイストは張力を失い、切断されました。
その後、リールは舷側に戻り、2つのレバーホイストが引っ掛り、張力が掛かりました。
綱具員は1つのホイストを外しましたが、2番目のレバーホイストの張力が大きくなりすぎて、フックが外れ、綱具員の手を直撃しました。
この事故は重傷または死亡につながる可能性がありました。
 
             
    なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
荷物の重心がずれ、修正されませんでした。
手順と吊り上げ計画は守られていませんでした。
レバーホイストの導入は変更として識別されなかったため、変更管理(MoC)プロセスはトリガーされませんでした。
レバーホイストは、メーカーガイダンスに従って、使用されませんでした。
クレーン船の積込作業員と別の船の玉掛け監督者および綱具員との間のコミュニケーション不足:
- 彼らは異なる無線チャンネルを使用していました。
- バラスト作業は綱具員に伝達されませんでした。
不十分なツールボックストーク(TBT)と「直撃する位置」ハザードのリスク評価。
作業員は危険を理解せずに反応することにより、さらに危険にさらされた可能性があります。
 
             
    彼らは何を学びましたか?
吊り上げを開始する前に、荷物の重心を確認し、それに応じて玉掛けを調整する必要があります。
作業員は安全に荷降ろしするまで、吊り上げた荷物に近づかないでください。
手順または吊り上げ計画のあらゆる変更は、MoCプロセスの対象とする必要があります。
吊り上げに関係する作業員間のコミュニケーションラインは重要であり、作業を開始する前に確立してください。
レバーホイストは、船から船への作業には適さない場合があります。レバーホイストを使用する場合は、メーカーのガイダンスに従ってください。
 
    自問自答するか、クルーに質問してください
彼らはどうすべきでしたか?
吊り上げ作業を開始する前に、どのようなチェックを行いますか?
作業開始前に、どのようにして重心を確認し、それに応じて玉掛けを調整しますか?
変更プロセスの管理をトリガーできるのは誰で、関連する手順は何ですか?
すべての手順と計画が遵守されるようにするにはどうすればよいですか?
吊り上げ作業中に注意すべき危険は何ですか?
製品リールを持ち上げるために大型クレーンが使用されていました。レバーホイストが引っ掛り、そのうちの1つが引っ張られて外れ、作業員の手を直撃しました。この事故は重傷または死亡につながる可能性がありました。











 
                         
                         
                         
                         
                        