掉落在導管支撐架上的木塊

發生了什麼?

在退役工程期間，工人使用導管支撐架來輔助移除導管，他們透過起重機將導管拉到導管支撐架中。

按照流程規定，為了減少導管的水準移動，他們安裝了木楔，同時切割導管。

在完成了 A 層的切割後，索具團隊開始按照原流程拆除B層安裝的木楔。

在拆除 B 層的木楔時，安裝在 D 層的一個重約 13 kg的木楔，從 6 m（20 ft）高的地方掉到了 B 層，砸到了一名裝配工的安全帽和肩膀。

該裝配工受到輕微割傷，好在傷勢不重。

為什麼發生?

為了減少導管頂部的移動，工人在D層（頂層）安裝了額外的木楔——這不在流程範圍內。

沒有對流程進行更新，以涵蓋 D 層增加的木楔。未實施/遵循變更管理（MoC）。

由於船舶/平臺移動導致導管出現了垂直移動，楔形固定孔失效。

沒有發現在移除（下方）B層木楔之前，先移除（上方）D層木楔可以消除物體掉落的風險。

他們學到了什麼?

對流程做的任何更改都應執行變更管理。

應立即更新並重新簽發流程，以涵蓋任何變更。

流程的任何變更都應傳達給所有可能受其影響的人員。

所有相關人員都應參與風險評估/作業安全分析（JSA），以確保識別和消除/控制所有危險。

問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？

回想一下，當你偏離流程時的情況。為何在當時這麼做是合理的？

如果計畫或流程需要更改，應該怎麼做？

如何確保風險評估考量到所有危險——即使計畫或流程發生變化？

發生了什麼?

在退役工程期間，工人使用導管支撐架來輔助移除導管，他們透過起重機將導管拉到導管支撐架中。
按照流程規定，為了減少導管的水準移動，他們安裝了木楔，同時切割導管。
在完成了 A 層的切割後，索具團隊開始按照原流程拆除B層安裝的木楔。
在拆除 B 層的木楔時，安裝在 D 層的一個重約 13 kg的木楔，從 6 m（20 ft）高的地方掉到了 B 層，砸到了一名裝配工的安全帽和肩膀。
該裝配工受到輕微割傷，好在傷勢不重。
為什麼發生?

為了減少導管頂部的移動，工人在D層（頂層）安裝了額外的木楔——這不在流程範圍內。
沒有對流程進行更新，以涵蓋 D 層增加的木楔。未實施/遵循變更管理（MoC）。
由於船舶/平臺移動導致導管出現了垂直移動，楔形固定孔失效。
沒有發現在移除（下方）B層木楔之前，先移除（上方）D層木楔可以消除物體掉落的風險。
他們學到了什麼?

對流程做的任何更改都應執行變更管理。
應立即更新並重新簽發流程，以涵蓋任何變更。
流程的任何變更都應傳達給所有可能受其影響的人員。
所有相關人員都應參與風險評估/作業安全分析（JSA），以確保識別和消除/控制所有危險。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
回想一下，當你偏離流程時的情況。為何在當時這麼做是合理的？
如果計畫或流程需要更改，應該怎麼做？
如何確保風險評估考量到所有危險——即使計畫或流程發生變化？