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Was ist passiert?
Während Stilllegungsarbeiten wurde ein Stützgerüst verwendet, um die Leiterrohre abzubauen. Die Leiterrohre wurden mithilfe eines Krans im Stützgerüst in Position gebracht.
Gemäß den Verfahrensanweisungen wurden Holzkeile installiert, um horizontale Bewegungen zu reduzieren, während die Leiterrohre in kleinere Abschnitte zerschnitten wurden.
Nachdem der Trennvorgang auf Ebene A abgeschlossen war, entfernte das Rigging-Team gemäß dem ursprünglichen Verfahren die auf Ebene B installierten Keile.
Beim Entfernen der Keile auf Ebene B fiel einer der auf Ebene D installierten Keile mit einem Gewicht von ca. 13 kg aus 6 m (20 ft) Höhe auf Ebene B herunter und traf dort den Schutzhelm und die Schulter eines Riggers.
Der Rigger erlitt kleinere Schnittwunden. Glücklicherweise kam es zu keinen schwerwiegenderen Verletzungen.
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Warum ist das passiert?
Um Bewegungen am oberen Ende des Leiterrohrs zu reduzieren, wurden zusätzliche Keile auf Ebene D (oberste Ebene) installiert – diese Ergänzung gehörte jedoch nicht zum ursprünglichen Verfahren.
Die Verfahrensanweisungen wurden nicht aktualisiert, um die zusätzlichen Keile auf Ebene D zu berücksichtigen. Der Prozess des Änderungsmanagement wurde nicht implementiert/befolgt.
Die Befestigungsösen versagten infolge der vertikalen Bewegung der Leiterrohre, die durch die Bewegung des Schiffes/der Plattform verursacht wurde.
Es wurde nicht festgestellt, ob das Risiko herabfallender Gegenstände dadurch eliminiert werden kann, dass die (oberen) Keile auf Ebene D vor den (unteren) Keilen auf Ebene B entfernt werden.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Jegliche Änderungen am Verfahren sollten dem Änderungsmanagement unterliegen.
Die Verfahrensanweisungen sollten unter Berücksichtigung aller vorgenommenen Änderungen sofort aktualisiert und neu herausgegeben werden.
Alle potenziell von den Änderungen betroffenen Mitarbeiter müssen über die veränderten Verfahrensanweisungen informiert werden.
Alle beteiligten Personen sollten an Risikobewertungen/Arbeitssicherheitsanalysen teilnehmen, um sicherzustellen, dass alle Gefahren identifiziert und beseitigt/eingedämmt worden sind.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie könnte es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Erinnern Sie sich an eine Situation, in der Sie vom Verfahren abgewichen sind. Warum schien das eine vernünftige Entscheidung zu sein?
Was sollten wir tun, wenn der Plan oder das Verfahren geändert werden muss?
Wie können wir sicherstellen, dass die Risikobewertung alle Gefahren berücksichtigt – selbst wenn sich der Plan oder die Verfahrensweise ändert?
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Was ist passiert?
Während Stilllegungsarbeiten wurde ein Stützgerüst verwendet, um die Leiterrohre abzubauen. Die Leiterrohre wurden mithilfe eines Krans im Stützgerüst in Position gebracht.
Gemäß den Verfahrensanweisungen wurden Holzkeile installiert, um horizontale Bewegungen zu reduzieren, während die Leiterrohre in kleinere Abschnitte zerschnitten wurden.
Nachdem der Trennvorgang auf Ebene A abgeschlossen war, entfernte das Rigging-Team gemäß dem ursprünglichen Verfahren die auf Ebene B installierten Keile.
Beim Entfernen der Keile auf Ebene B fiel einer der auf Ebene D installierten Keile mit einem Gewicht von ca. 13 kg aus 6 m (20 ft) Höhe auf Ebene B herunter und traf dort den Schutzhelm und die Schulter eines Riggers.
Der Rigger erlitt kleinere Schnittwunden. Glücklicherweise kam es zu keinen schwerwiegenderen Verletzungen.
Warum ist das passiert?
Um Bewegungen am oberen Ende des Leiterrohrs zu reduzieren, wurden zusätzliche Keile auf Ebene D (oberste Ebene) installiert – diese Ergänzung gehörte jedoch nicht zum ursprünglichen Verfahren.
Die Verfahrensanweisungen wurden nicht aktualisiert, um die zusätzlichen Keile auf Ebene D zu berücksichtigen. Der Prozess des Änderungsmanagement wurde nicht implementiert/befolgt.
Die Befestigungsösen versagten infolge der vertikalen Bewegung der Leiterrohre, die durch die Bewegung des Schiffes/der Plattform verursacht wurde.
Es wurde nicht festgestellt, ob das Risiko herabfallender Gegenstände dadurch eliminiert werden kann, dass die (oberen) Keile auf Ebene D vor den (unteren) Keilen auf Ebene B entfernt werden.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Jegliche Änderungen am Verfahren sollten dem Änderungsmanagement unterliegen.
Die Verfahrensanweisungen sollten unter Berücksichtigung aller vorgenommenen Änderungen sofort aktualisiert und neu herausgegeben werden.
Alle potenziell von den Änderungen betroffenen Mitarbeiter müssen über die veränderten Verfahrensanweisungen informiert werden.
Alle beteiligten Personen sollten an Risikobewertungen/Arbeitssicherheitsanalysen teilnehmen, um sicherzustellen, dass alle Gefahren identifiziert und beseitigt/eingedämmt worden sind.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie könnte es hier zu solch einem Vorfall kommen?
Erinnern Sie sich an eine Situation, in der Sie vom Verfahren abgewichen sind. Warum schien das eine vernünftige Entscheidung zu sein?
Was sollten wir tun, wenn der Plan oder das Verfahren geändert werden muss?
Wie können wir sicherstellen, dass die Risikobewertung alle Gefahren berücksichtigt – selbst wenn sich der Plan oder die Verfahrensweise ändert?
Während Stilllegungsarbeiten fiel ein Holzkeil aus sechs Meter Höhe auf einen Bohrturmarbeiter. Die Verfahrensanweisungen waren nach einer Abänderung des Arbeitsplanes nicht aktualisiert worden.
