Vallend houten blok in steunsteiger van een geleidingsbuis

Wat gebeurde er?

Tijdens een ontmantelingsproject werd een ondersteunende steiger gebruikt om te helpen bij het verwijderen van geleidingsbuizen. De geleidingsbuizen werden met een kraan in positie getrokken in de ondersteunende steiger.

Volgens de procedure werden houten wiggen geïnstalleerd om horizontale bewegingen te verminderen terwijl de geleidingsbuizen in kleinere secties werden gezaagd.

Nadat het doorsnijden op niveau A was afgerond, begon het riggingteam de wiggen op niveau B te verwijderen, volgens de oorspronkelijke procedure.

Tijdens het verwijderen van de wiggen op niveau B viel een van de wiggen op niveau D, met een gewicht van ongeveer 13 kg, 6 m/20 voet naar beneden naar niveau B en raakte daarbij de helm en schouder van een rigger.

De rigger liep lichte snijwonden op. Gelukkig waren zijn verwondingen niet ernstiger.

Een ondersteunende steiger voor geleidingsbuizen verdeeld in vier niveaus.

Waarom gebeurde het?

Om bewegingen van de bovenkant van de geleidingsbuis te verminderen, werden extra wiggen geïnstalleerd op niveau D (bovenste niveau) – deze toevoeging maakte geen deel uit van een procedure.

De procedures waren niet bijgewerkt met de extra wiggen op niveau D. Het proces van veranderingsmanagement was niet ingevoerd/gevolgd.

Door de verticale beweging van de geleidingsbuizen, veroorzaakt door beweging van het schip/platform, waren de bevestigingsogen van de wig defect geraakt.

Er was niet vastgesteld dat verwijdering van de wiggen van niveau D (boven) vóór verwijdering van de wiggen van niveau B (onder) het risico op vallende voorwerpen zou hebben geëlimineerd.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Elke wijziging van een procedure moet worden onderworpen aan veranderingsmanagement.

Procedures moeten onmiddellijk worden bijgewerkt en opnieuw worden uitgegeven om eventuele wijzigingen op te nemen.

Wijzigingen in procedures moeten worden doorgegeven aan al het personeel waarvoor de wijziging gevolgen kan hebben.

Alle betrokken personen moeten deelnemen aan risicobeoordelingen/veiligheidsanalyses van het werk om ervoor te zorgen dat alle gevaren worden geïdentificeerd en geëlimineerd/beheerst.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Denk aan een moment waarop u van een procedure bent afgeweken. Waarom was dat op dat moment logisch?

Wat moeten we doen als het plan of de procedure moet worden gewijzigd?

Hoe kunnen we ervoor zorgen dat er in de risicobeoordeling rekening wordt gehouden met alle gevaren – zelfs als het plan of de procedure verandert?

Wat gebeurde er?

Tijdens een ontmantelingsproject werd een ondersteunende steiger gebruikt om te helpen bij het verwijderen van geleidingsbuizen. De geleidingsbuizen werden met een kraan in positie getrokken in de ondersteunende steiger.
Volgens de procedure werden houten wiggen geïnstalleerd om horizontale bewegingen te verminderen terwijl de geleidingsbuizen in kleinere secties werden gezaagd.
Nadat het doorsnijden op niveau A was afgerond, begon het riggingteam de wiggen op niveau B te verwijderen, volgens de oorspronkelijke procedure.
Tijdens het verwijderen van de wiggen op niveau B viel een van de wiggen op niveau D, met een gewicht van ongeveer 13 kg, 6 m/20 voet naar beneden naar niveau B en raakte daarbij de helm en schouder van een rigger.
De rigger liep lichte snijwonden op. Gelukkig waren zijn verwondingen niet ernstiger.
Waarom gebeurde het?

Om bewegingen van de bovenkant van de geleidingsbuis te verminderen, werden extra wiggen geïnstalleerd op niveau D (bovenste niveau) – deze toevoeging maakte geen deel uit van een procedure.
De procedures waren niet bijgewerkt met de extra wiggen op niveau D. Het proces van veranderingsmanagement was niet ingevoerd/gevolgd.
Door de verticale beweging van de geleidingsbuizen, veroorzaakt door beweging van het schip/platform, waren de bevestigingsogen van de wig defect geraakt.
Er was niet vastgesteld dat verwijdering van de wiggen van niveau D (boven) vóór verwijdering van de wiggen van niveau B (onder) het risico op vallende voorwerpen zou hebben geëlimineerd.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Elke wijziging van een procedure moet worden onderworpen aan veranderingsmanagement.
Procedures moeten onmiddellijk worden bijgewerkt en opnieuw worden uitgegeven om eventuele wijzigingen op te nemen.
Wijzigingen in procedures moeten worden doorgegeven aan al het personeel waarvoor de wijziging gevolgen kan hebben.
Alle betrokken personen moeten deelnemen aan risicobeoordelingen/veiligheidsanalyses van het werk om ervoor te zorgen dat alle gevaren worden geïdentificeerd en geëlimineerd/beheerst.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Denk aan een moment waarop u van een procedure bent afgeweken. Waarom was dat op dat moment logisch?
Wat moeten we doen als het plan of de procedure moet worden gewijzigd?
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat er in de risicobeoordeling rekening wordt gehouden met alle gevaren – zelfs als het plan of de procedure verandert?

Gepubliceerd op 30/10/23 410 Views

Tijdens een ontmantelingsproject viel een houten wig van 6 meter naar beneden op een rigger. De procedures waren niet bijgewerkt na een verandering van plan.

Met dank aan IMCA