導体サポートフレーム内の木塊を落とした。

何が起こったのですか？

解体中、導体サポートフレームを使用して導体を除去しました。導体は、クレーンにより導体サポートフレーム内に引き入れました。

手順に基づいて導体を区分に切断している間、水平方向の動きを削減するために木楔を使用した。

レベル A で区分々々に切断した後、策具装備チームが、当初の手順に従ってレベル B に備え付けた木塊の除去を始めた。

レベル B で木塊を除去している時、レベル D に備え付けてあった約 13 kg 木塊の一つが 6 m （20 フィート）下のレベル B に落ち、綱具員のヘルメットと肩に当たった。

綱具員は、軽傷を負った。大怪我に至らず、幸いであった。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

導体の最上部からの動きを制御するため、レベル D （最上レベル）の木塊の数を増やした。この増加は、手順の一部ではなかった。

手順を更新しなかったため、レベル D に増やした木塊も含んでいなかった。変更管理が採用・遵守されていなかった。

船舶・プラットフォフォームの動きで導体が縦に動いたため、木塊を固定する小穴に支障が出た。

レベル B （下レベル）の木塊を除去する前にレベル D （上レベル）の木塊を除去したら落下物リスクはなくなるという認識がなかった。

彼らは何を学びましたか？

手順の変更は、変更管理の対象となるべきである。

変更があった場合は、手順の更新を直ちに行い、その変更を加えて再発行する。

手順の変更があった場合は、その変更の影響を受けると思われる全従業員に伝える。

すべての関係者はリスク評価・作業安全分析（JSA）を実施すべきである。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

手順から外れた例があるか？その時、なぜそれで大丈夫だと思ったのですか？

計画や手順の変更が必要な場合、何をすべきか？

リスク評価ではすべての危険を考慮していると、どうしたら確約できるか？

何が起こったのですか？

解体中、導体サポートフレームを使用して導体を除去しました。導体は、クレーンにより導体サポートフレーム内に引き入れました。
手順に基づいて導体を区分に切断している間、水平方向の動きを削減するために木楔を使用した。
レベル A で区分々々に切断した後、策具装備チームが、当初の手順に従ってレベル B に備え付けた木塊の除去を始めた。
レベル B で木塊を除去している時、レベル D に備え付けてあった約 13 kg 木塊の一つが 6 m （20 フィート）下のレベル B に落ち、綱具員のヘルメットと肩に当たった。
綱具員は、軽傷を負った。大怪我に至らず、幸いであった。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

導体の最上部からの動きを制御するため、レベル D （最上レベル）の木塊の数を増やした。この増加は、手順の一部ではなかった。
手順を更新しなかったため、レベル D に増やした木塊も含んでいなかった。変更管理が採用・遵守されていなかった。
船舶・プラットフォフォームの動きで導体が縦に動いたため、木塊を固定する小穴に支障が出た。
レベル B （下レベル）の木塊を除去する前にレベル D （上レベル）の木塊を除去したら落下物リスクはなくなるという認識がなかった。
彼らは何を学びましたか？

手順の変更は、変更管理の対象となるべきである。
変更があった場合は、手順の更新を直ちに行い、その変更を加えて再発行する。
手順の変更があった場合は、その変更の影響を受けると思われる全従業員に伝える。
すべての関係者はリスク評価・作業安全分析（JSA）を実施すべきである。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
手順から外れた例があるか？その時、なぜそれで大丈夫だと思ったのですか？
計画や手順の変更が必要な場合、何をすべきか？
リスク評価ではすべての危険を考慮していると、どうしたら確約できるか？