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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors d'un projet de déclassement, un châssis de soutien de conducteur était utilisé pour faciliter la dépose des conducteurs. Les conducteurs ont été tirés en position dans le châssis de soutien par une grue.
Selon la procédure, des cales de bois étaient installées afin de réduire les mouvements horizontaux pendant que les conducteurs étaient découpés en sections plus petites.
A la fin de la découpe au niveau A, l'équipe des monteurs a commencé à enlever les cales installées au niveau B, selon la procédure initiale.
Pendant la dépose des cales au niveau B, l'une des cales installée au niveau D, pesant environ 13 kg, a fait une chute de 6 m (20 ft) pour tomber au niveau B et a frappé le casque et l’épaule d’un monteur.
Le monteur a subi des coupures mineures. Il a eu la chance que ses blessures ne soient pas plus graves.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Pour réduire les mouvements du sommet du conducteur, des cales supplémentaires étaient installées au niveau D (niveau supérieur) - cet ajout ne faisait pas partie d’une procédure.
Les procédures n'avaient pas été mises à jour pour y inclure les cales supplémentaires au niveau D. Une gestion du changement n'avait pas été mise en œuvre/suivie.
Il y a eu une rupture des anneaux de fixation de cales en raison d'un mouvement vertical des conducteurs causé par le mouvement du navire/de la plateforme.
Il n'avait pas été vérifié que la dépose des cales au niveau D (supérieur) avant la dépose des cales au niveau B (inférieur) avait éliminé le risque de chute d’objet.
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Qu'ont-ils appris?
Toute modification apportée à une procédure devrait être soumise à la gestion du changement.
Des procédures devraient être immédiatement mises à jour et à nouveau émises pour y inclure les changements.
Tout changement aux procédures devrait être communiqué à tous les membres du personnel susceptibles d'être touchés par le changement.
Toutes les personnes concernées devraient prendre part à des évaluations de risque/analyse de sécurité des tâches (JSA) afin de s'assurer que tous les risques sont identifiés et éliminés/maîtrisés.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Pensez à un moment où vous vous êtes écarté de la procédure. Pourquoi cela vous semblait-il raisonnable à ce moment ?
Que devons-nous faire si le plan ou la procédure doit être modifié(e) ?
Comment pouvons-nous nous assurer que l'évaluation des risques prend en compte tous les risques - même en cas de changement de plan ou de procédure ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors d'un projet de déclassement, un châssis de soutien de conducteur était utilisé pour faciliter la dépose des conducteurs. Les conducteurs ont été tirés en position dans le châssis de soutien par une grue.
Selon la procédure, des cales de bois étaient installées afin de réduire les mouvements horizontaux pendant que les conducteurs étaient découpés en sections plus petites.
A la fin de la découpe au niveau A, l'équipe des monteurs a commencé à enlever les cales installées au niveau B, selon la procédure initiale.
Pendant la dépose des cales au niveau B, l'une des cales installée au niveau D, pesant environ 13 kg, a fait une chute de 6 m (20 ft) pour tomber au niveau B et a frappé le casque et l’épaule d’un monteur.
Le monteur a subi des coupures mineures. Il a eu la chance que ses blessures ne soient pas plus graves.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Pour réduire les mouvements du sommet du conducteur, des cales supplémentaires étaient installées au niveau D (niveau supérieur) - cet ajout ne faisait pas partie d’une procédure.
Les procédures n'avaient pas été mises à jour pour y inclure les cales supplémentaires au niveau D. Une gestion du changement n'avait pas été mise en œuvre/suivie.
Il y a eu une rupture des anneaux de fixation de cales en raison d'un mouvement vertical des conducteurs causé par le mouvement du navire/de la plateforme.
Il n'avait pas été vérifié que la dépose des cales au niveau D (supérieur) avant la dépose des cales au niveau B (inférieur) avait éliminé le risque de chute d’objet.
Qu'ont-ils appris?
Toute modification apportée à une procédure devrait être soumise à la gestion du changement.
Des procédures devraient être immédiatement mises à jour et à nouveau émises pour y inclure les changements.
Tout changement aux procédures devrait être communiqué à tous les membres du personnel susceptibles d'être touchés par le changement.
Toutes les personnes concernées devraient prendre part à des évaluations de risque/analyse de sécurité des tâches (JSA) afin de s'assurer que tous les risques sont identifiés et éliminés/maîtrisés.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il se produire ici ?
Pensez à un moment où vous vous êtes écarté de la procédure. Pourquoi cela vous semblait-il raisonnable à ce moment ?
Que devons-nous faire si le plan ou la procédure doit être modifié(e) ?
Comment pouvons-nous nous assurer que l'évaluation des risques prend en compte tous les risques - même en cas de changement de plan ou de procédure ?
Lors d'un projet de déclassement, une cale en bois a chuté d’une hauteur de 6 m sur un monteur. Les procédures n'avaient pas été mises à jour à la suite d'un changement de plan.
