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¿Qué sucedió?
Durante un proyecto de desmantelamiento, se empleó una estructura de soporte para los conductores, para ayudar a retirarlos. Una grúa se encargaba de colocar los conductores en la posición adecuada, dentro de la estructura.
Según el procedimiento, se habían instalado cuñas de madera para reducir los movimientos horizontales mientras los conductores se estaban cortando en secciones más pequeñas.
Cuando se completó el corte de seccionamiento en el nivel A, el equipo de la plataforma empezó a retirar las cuñas del nivel B, siguiendo el procedimiento original.
Mientras se retiraban las cuñas en el nivel B, una de las que estaba instalada en el nivel D -que pesaba aproximadamente 13 kg- se cayó desde una altura de 6 m (20 ft) al nivel B, estrellándose contra el casco y hombro de uno de los trabajadores.
El trabajador sufrió cortes menores. Afortunadamente, sus lesiones no fueron más graves.
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¿Por qué sucedió?
Para reducir los movimientos en la parte superior del conductor, se instalaron cuñas adicionales en el nivel D (nivel superior); este hecho no estaba previsto en ningún procedimiento.
No se habían actualizado los procedimientos para incluir las cuñas adicionales del nivel D. No se implementó/siguió el procedimiento de gestión de cambio.
Hubo un fallo en las argollas de aseguramiento de la cuña por el movimiento vertical de los conductores, provocado por el movimiento de la embarcación/plataforma.
No se identificó el hecho de que, retirando las cuñas del nivel D (superior) antes de retirar las del nivel B (inferior), se hubiera eliminado el riesgo de caída de objetos.
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¿Qué han aprendido?
Cualquier cambio en el procedimiento debe estar sujeto a un proceso de gestión de cambio.
Los procedimientos deben actualizarse de inmediato, y volver a publicarse para incluir todos los cambios.
Todos los cambios a los procedimientos deben comunicarse al personal que pueda verse afectado por el cambio.
Todas las personas involucradas deberían participar en la evaluación de riesgos/análisis de trabajo seguro (JSA, por sus siglas en inglés) para garantizar que se identifiquen y eliminen/controlen todos los peligros.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
Acuérdate de una ocasión en la que no seguiste el procedimiento establecido. ¿Por qué, en ese momento, te pareció razonable?
¿Qué deberíamos hacer en caso de que el plan o procedimiento necesite cambios?
¿Cómo podemos garantizar que la evaluación de riesgos tenga en cuenta todos los riesgos - incluso si el plan o procedimiento cambia?
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¿Qué sucedió?
Durante un proyecto de desmantelamiento, se empleó una estructura de soporte para los conductores, para ayudar a retirarlos. Una grúa se encargaba de colocar los conductores en la posición adecuada, dentro de la estructura.
Según el procedimiento, se habían instalado cuñas de madera para reducir los movimientos horizontales mientras los conductores se estaban cortando en secciones más pequeñas.
Cuando se completó el corte de seccionamiento en el nivel A, el equipo de la plataforma empezó a retirar las cuñas del nivel B, siguiendo el procedimiento original.
Mientras se retiraban las cuñas en el nivel B, una de las que estaba instalada en el nivel D -que pesaba aproximadamente 13 kg- se cayó desde una altura de 6 m (20 ft) al nivel B, estrellándose contra el casco y hombro de uno de los trabajadores.
El trabajador sufrió cortes menores. Afortunadamente, sus lesiones no fueron más graves.
¿Por qué sucedió?
Para reducir los movimientos en la parte superior del conductor, se instalaron cuñas adicionales en el nivel D (nivel superior); este hecho no estaba previsto en ningún procedimiento.
No se habían actualizado los procedimientos para incluir las cuñas adicionales del nivel D. No se implementó/siguió el procedimiento de gestión de cambio.
Hubo un fallo en las argollas de aseguramiento de la cuña por el movimiento vertical de los conductores, provocado por el movimiento de la embarcación/plataforma.
No se identificó el hecho de que, retirando las cuñas del nivel D (superior) antes de retirar las del nivel B (inferior), se hubiera eliminado el riesgo de caída de objetos.
¿Qué han aprendido?
Cualquier cambio en el procedimiento debe estar sujeto a un proceso de gestión de cambio.
Los procedimientos deben actualizarse de inmediato, y volver a publicarse para incluir todos los cambios.
Todos los cambios a los procedimientos deben comunicarse al personal que pueda verse afectado por el cambio.
Todas las personas involucradas deberían participar en la evaluación de riesgos/análisis de trabajo seguro (JSA, por sus siglas en inglés) para garantizar que se identifiquen y eliminen/controlen todos los peligros.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
Acuérdate de una ocasión en la que no seguiste el procedimiento establecido. ¿Por qué, en ese momento, te pareció razonable?
¿Qué deberíamos hacer en caso de que el plan o procedimiento necesite cambios?
¿Cómo podemos garantizar que la evaluación de riesgos tenga en cuenta todos los riesgos - incluso si el plan o procedimiento cambia?
Al cerrar un proyecto, una cuña de madera cayó desde una altura de 6 m sobre una plataforma. No se habían actualizado los procedimientos después de un cambio de planes.
