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O que aconteceu?
Durante um projeto de descomissionamento, uma estrutura de suporte do condutor foi usada para ajudar na remoção dos condutores. Os condutores foram puxados para a posição na estrutura de suporte do condutor por um guindaste.
De acordo com o procedimento, cunhas de madeira foram instaladas para reduzir os movimentos horizontais enquanto os condutores eram cortados em seções menores.
Após a conclusão do corte de seccionamento no nível A, a equipe iniciou a retirada das cunhas instaladas no nível B, conforme o procedimento original.
Ao remover as cunhas no nível B, uma das cunhas instaladas no nível D, pesando aproximadamente 13 kg, caiu 6 m (20 pés) para o nível B, atingindo o capacete e o ombro de um operador.
O operador sofreu pequenos cortes. Foi uma sorte que seus ferimentos não fossem mais graves.
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Por que isso aconteceu?
Para reduzir os movimentos do topo do condutor, cunhas adicionais foram instaladas no nível D (nível superior) - esta adição não fazia parte de nenhum procedimento.
Os procedimentos não foram atualizados para incluir as cunhas adicionais no nível D. O gerenciamento da mudança não foi implementado/seguido.
Houve falha dos olhais de fixação em cunha devido ao movimento vertical dos condutores, ocasionado pelo movimento da embarcação/plataforma.
Não foi identificado que a remoção das cunhas de nível D (superior) antes da remoção das cunhas de nível B (inferior) eliminaria o risco de queda de objetos.
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O que eles aprenderam?
Qualquer mudança em um procedimento deve estar sujeita ao gerenciamento de mudanças.
Os procedimentos devem ser atualizados imediatamente e reeditados para incluir quaisquer alterações.
Quaisquer mudanças nos procedimentos devem ser comunicadas a todo o pessoal potencialmente afetado pela mudança.
Todas as pessoas envolvidas devem participar de avaliações de risco / análise de segurança no trabalho (JSA), a fim de garantir que todos os perigos sejam identificados e eliminados / controlados.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Pense em uma ocasião em que você se desviou do procedimento. Por que isso fazia sentido na época?
O que devemos fazer se o plano ou procedimento precisar ser alterado?
Como podemos garantir que a avaliação de risco considere todos os perigos - mesmo se o plano ou procedimento mudar?
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O que aconteceu?
Durante um projeto de descomissionamento, uma estrutura de suporte do condutor foi usada para ajudar na remoção dos condutores. Os condutores foram puxados para a posição na estrutura de suporte do condutor por um guindaste.
De acordo com o procedimento, cunhas de madeira foram instaladas para reduzir os movimentos horizontais enquanto os condutores eram cortados em seções menores.
Após a conclusão do corte de seccionamento no nível A, a equipe iniciou a retirada das cunhas instaladas no nível B, conforme o procedimento original.
Ao remover as cunhas no nível B, uma das cunhas instaladas no nível D, pesando aproximadamente 13 kg, caiu 6 m (20 pés) para o nível B, atingindo o capacete e o ombro de um operador.
O operador sofreu pequenos cortes. Foi uma sorte que seus ferimentos não fossem mais graves.
Por que isso aconteceu?
Para reduzir os movimentos do topo do condutor, cunhas adicionais foram instaladas no nível D (nível superior) - esta adição não fazia parte de nenhum procedimento.
Os procedimentos não foram atualizados para incluir as cunhas adicionais no nível D. O gerenciamento da mudança não foi implementado/seguido.
Houve falha dos olhais de fixação em cunha devido ao movimento vertical dos condutores, ocasionado pelo movimento da embarcação/plataforma.
Não foi identificado que a remoção das cunhas de nível D (superior) antes da remoção das cunhas de nível B (inferior) eliminaria o risco de queda de objetos.
O que eles aprenderam?
Qualquer mudança em um procedimento deve estar sujeita ao gerenciamento de mudanças.
Os procedimentos devem ser atualizados imediatamente e reeditados para incluir quaisquer alterações.
Quaisquer mudanças nos procedimentos devem ser comunicadas a todo o pessoal potencialmente afetado pela mudança.
Todas as pessoas envolvidas devem participar de avaliações de risco / análise de segurança no trabalho (JSA), a fim de garantir que todos os perigos sejam identificados e eliminados / controlados.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Pense em uma ocasião em que você se desviou do procedimento. Por que isso fazia sentido na época?
O que devemos fazer se o plano ou procedimento precisar ser alterado?
Como podemos garantir que a avaliação de risco considere todos os perigos - mesmo se o plano ou procedimento mudar?
Durante um projeto de descomissionamento, uma cunha de madeira caiu 6 m em um operador. Os procedimentos não foram atualizados após uma mudança de plano.