掉落在导管支撑架上的木块

发生了什么？

在退役工程期间，工人使用导管支撑架来辅助移除导管，他们通过起重机将导管拉到导管支撑架中。

按照程序规定，为了减少导管的水平移动，他们安装了木楔，同时切割导管。

在完成了 A 层的切割后，索具团队开始按照原程序拆除B层安装的木楔。

在拆除 B 层的木楔时，安装在 D 层的一个重约 13 kg的木楔，从 6 m（20 ft）高的地方掉到了 B 层，砸到了一名装配工的安全帽和肩膀。

该装配工受到轻微割伤，好在伤势不重。

为什么会发生这种情况？

为了减少导管顶部的移动，工人在D层（顶层）安装了额外的木楔——这不在程序范围内。

没有对程序进行更新，以涵盖 D 层增加的木楔。未实施/遵循变更管理（MoC）。

由于船舶/平台移动导致导管出现了垂直移动，楔形固定孔失效。

没有发现在移除（下方）B层木楔之前，先移除（上方）D层木楔可以消除物体掉落的风险。

他们学到了什么？

对程序做的任何更改都应执行变更管理。

应立即更新并重新签发程序，以涵盖任何变更。

程序的任何变更都应传达给所有可能受其影响的人员。

所有相关人员都应参与风险评估/工作安全分析（JSA），以确保识别和消除/控制所有危险。

问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？

回想一下，当你偏离程序时的情况。为何在当时这么做是合理的？

如果计划或程序需要更改，应该怎么做？

如何确保风险评估考虑到所有危险——即使计划或程序发生变化？

发生了什么？

在退役工程期间，工人使用导管支撑架来辅助移除导管，他们通过起重机将导管拉到导管支撑架中。
按照程序规定，为了减少导管的水平移动，他们安装了木楔，同时切割导管。
在完成了 A 层的切割后，索具团队开始按照原程序拆除B层安装的木楔。
在拆除 B 层的木楔时，安装在 D 层的一个重约 13 kg的木楔，从 6 m（20 ft）高的地方掉到了 B 层，砸到了一名装配工的安全帽和肩膀。
该装配工受到轻微割伤，好在伤势不重。
为什么会发生这种情况？

为了减少导管顶部的移动，工人在D层（顶层）安装了额外的木楔——这不在程序范围内。
没有对程序进行更新，以涵盖 D 层增加的木楔。未实施/遵循变更管理（MoC）。
由于船舶/平台移动导致导管出现了垂直移动，楔形固定孔失效。
没有发现在移除（下方）B层木楔之前，先移除（上方）D层木楔可以消除物体掉落的风险。
他们学到了什么？

对程序做的任何更改都应执行变更管理。
应立即更新并重新签发程序，以涵盖任何变更。
程序的任何变更都应传达给所有可能受其影响的人员。
所有相关人员都应参与风险评估/工作安全分析（JSA），以确保识别和消除/控制所有危险。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
回想一下，当你偏离程序时的情况。为何在当时这么做是合理的？
如果计划或程序需要更改，应该怎么做？
如何确保风险评估考虑到所有危险——即使计划或程序发生变化？