Bongkah kayu jatuh dalam rangka penyokong konduktor

Apakah yang berlaku?

Semasa projek penutupan, rangka penyokong konduktor telah digunakan untuk membantu dalam pengalihan konduktor. Konduktor ditarik ke kedudukan dalam rangka penyokong konduktor menggunakan kren.

Seperti prosedur, baji kayu dipasang untuk mengurangkan pergerakan melintang semasa konduktor dipotong dalam bahagian yang kecil.

Selepas selesai pemotongan di aras A, pasukan memasang rig mula mengalihkan baji yang dipasang di aras B, seperti prosedur asal.

Semasa mengalihkan baji di aras B, salah satu baji yang dipasang di aras D, dengan berat kira-kira 13 kg, jatuh 6 m (20 kaki) ke aras B terkena topi keras dan bahu pemasang rig.

Pemasang rig itu mengalami luka kecil. Nasib baik kecederaannya tidak parah.

Sebuah rangka penyokong konduktor terpisah kepada empat aras.

Kenapakah ia berlaku?

Untuk mengurangkan pergerakan daripada bahagian atas konduktor, baji tambahan dipasang di aras D (aras atas) - tambahan ini bukan sebahagian daripada prosedur.

Prosedur tidak dikemas kini untuk memasukkan baji tambahan pada aras D. Pengurusan perubahan tidak dilaksanakan/dipatuhi.

Terdapat kegagalan mata yang melihat baji disebabkan pergerakan konduktor, yang disebabkan pergerakan kapal/pelantar.

Ianya tidak dikenal pasti yang pengalihan baji pada aras D (tertinggi) sebelum pengalihan baji aras B (terendah) akan menyingkirkan risiko objek jatuh.

Apakah yang telah mereka pelajari?

Sebarang perubahan kepada prosedur perlu tertakluk kepada pengurusan perubahan.

Prosedur haruslah dikemas kini dengan segera dan dikeluarkan semula untuk memasukkan sebarang perubahan.

Sebarang perubahan kepada prosedur haruslah dimaklumkan kepada semua pekerja yang mungkin terkesan dengan perubahan.

Semua orang yang terlibat harus mengambil bahagian dalam penilaian risiko/analisis keselamatan kerja (JSA) untuk memastikan semua bahaya dikenal pasti dan disingkirkan/dikawal.

Tanya diri anda atau krew anda

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Fikirkan masa yang anda tidak mematuhi prosedur? Kenapa ia boleh dilakukan pada masa itu?

Apakah yang harus kita lakukan sekiranya perancangan atau prosedur perlu diubah?

Bagaimana kita hendak memastikan penilaian risiko mempertimbangkan semua bahaya – walaupun jika perancangan atau prosedur berubah?

Apakah yang berlaku?

Semasa projek penutupan, rangka penyokong konduktor telah digunakan untuk membantu dalam pengalihan konduktor. Konduktor ditarik ke kedudukan dalam rangka penyokong konduktor menggunakan kren.
Seperti prosedur, baji kayu dipasang untuk mengurangkan pergerakan melintang semasa konduktor dipotong dalam bahagian yang kecil.
Selepas selesai pemotongan di aras A, pasukan memasang rig mula mengalihkan baji yang dipasang di aras B, seperti prosedur asal.
Semasa mengalihkan baji di aras B, salah satu baji yang dipasang di aras D, dengan berat kira-kira 13 kg, jatuh 6 m (20 kaki) ke aras B terkena topi keras dan bahu pemasang rig.
Pemasang rig itu mengalami luka kecil. Nasib baik kecederaannya tidak parah.
Kenapakah ia berlaku?

Untuk mengurangkan pergerakan daripada bahagian atas konduktor, baji tambahan dipasang di aras D (aras atas) - tambahan ini bukan sebahagian daripada prosedur.
Prosedur tidak dikemas kini untuk memasukkan baji tambahan pada aras D. Pengurusan perubahan tidak dilaksanakan/dipatuhi.
Terdapat kegagalan mata yang melihat baji disebabkan pergerakan konduktor, yang disebabkan pergerakan kapal/pelantar.
Ianya tidak dikenal pasti yang pengalihan baji pada aras D (tertinggi) sebelum pengalihan baji aras B (terendah) akan menyingkirkan risiko objek jatuh.
Apakah yang telah mereka pelajari?

Sebarang perubahan kepada prosedur perlu tertakluk kepada pengurusan perubahan.
Prosedur haruslah dikemas kini dengan segera dan dikeluarkan semula untuk memasukkan sebarang perubahan.
Sebarang perubahan kepada prosedur haruslah dimaklumkan kepada semua pekerja yang mungkin terkesan dengan perubahan.
Semua orang yang terlibat harus mengambil bahagian dalam penilaian risiko/analisis keselamatan kerja (JSA) untuk memastikan semua bahaya dikenal pasti dan disingkirkan/dikawal.
Tanya diri anda atau krew anda

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?
Fikirkan masa yang anda tidak mematuhi prosedur? Kenapa ia boleh dilakukan pada masa itu?
Apakah yang harus kita lakukan sekiranya perancangan atau prosedur perlu diubah?
Bagaimana kita hendak memastikan penilaian risiko mempertimbangkan semua bahaya – walaupun jika perancangan atau prosedur berubah?