在切割氮氣管線時誤切了相鄰的柴油管線

發生了什麼?

工人正在切割一條5釐米/ 2英吋的氮氣管線。
他們發現存在誤切相鄰管線的風險，於是安了一塊木板作為保護措施。
鉗工在不同位置成功地對同一條氮氣管線進行了4次切割。
在最後一次切割時，由於通道有限，鉗工沒有注意到木板已掉落。
相鄰的柴油管線被意外切割（周長5％被切斷），導致10升柴油洩漏。
當時的柴油管線被加壓，向消防泵供水（必要）。
為什麼發生?

對相鄰管線採用了未固定的保護裝置（一塊木板），而且通道擁擠。
沒有在作業風險分析中，考量影響相鄰管線的可能性。
進行的是一般風險評估。沒有發現誤切相鄰管線的風險。
變更管理不足：作業開始時就在作業現場發現了風險，但並未停止作業，來進行重新評估。
他們學到了什麼?
如果通道擁擠且不得切割管道，則強烈建議進行冷切割。
在開始作業之前，請檢查並確認防損物理保護裝置是否充足且能夠安裝。
在作業現場進行作業風險分析，以審查和分析操作模式/方法說明，評估作業環境並指定緩解措施。
在操作之前展開工具箱會議，目的是：
- 確保在作業風險分析中確定的緩解措施得到充分有效的應用。
- 分析作業環境：作業地點的上方、下方、附近——是否正在進行或計畫進行其他作業？
如果無法實施緩解措施或緩解措施是不可持續的，請停止作業，中止作業許可證，並通知管理層。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
在這次事故中，操作人員本可用採取哪些不同的措施？
在今天的任務中，可能會出什麼問題？考量到了哪些危險？哪些沒有考量到？
我們有哪些相鄰設備保護措施？還能做些什麼？
我們還能從這次事故中學到些什麼？