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在切割氮氣管線時誤切了相鄰的柴油管線

  • 發生了什麼?

    工人正在切割一條5釐米/ 2英吋的氮氣管線。

    他們發現存在誤切相鄰管線的風險,於是安了一塊木板作為保護措施。

    鉗工在不同位置成功地對同一條氮氣管線進行了4次切割。

    在最後一次切割時,由於通道有限,鉗工沒有注意到木板已掉落。

    相鄰的柴油管線被意外切割(周長5%被切斷),導致10升柴油洩漏。

    當時的柴油管線被加壓,向消防泵供水(必要)。

    照片:被成功切割的氮氣管線和被意外切割的柴油管線
  • 為什麼發生?

    對相鄰管線採用了未固定的保護裝置(一塊木板),而且通道擁擠。

    沒有在作業風險分析中,考量影響相鄰管線的可能性。

    進行的是一般風險評估。沒有發現誤切相鄰管線的風險。

    變更管理不足:作業開始時就在作業現場發現了風險,但並未停止作業,來進行重新評估。

    Two yellow nitrogen pipes being cut. A piece of wood is separating the pipes. The clamp is attached to the bottom pipe.
  • 他們學到了什麼?

    如果通道擁擠且不得切割管道,則強烈建議進行冷切割。

    在開始作業之前,請檢查並確認防損物理保護裝置是否充足且能夠安裝。

    在作業現場進行作業風險分析,以審查和分析操作模式/方法說明,評估作業環境並指定緩解措施。

    在操作之前展開工具箱會議,目的是:

    • 確保在作業風險分析中確定的緩解措施得到充分有效的應用。
    • 分析作業環境:作業地點的上方、下方、附近——是否正在進行或計畫進行其他作業?

    如果無法實施緩解措施或緩解措施是不可持續的,請停止作業,中止作業許可證,並通知管理層。

    What learn - icon
  • 您自己或您的團隊

    為何這類事故會在此處發生?

    在這次事故中,操作人員本可用採取哪些不同的措施?

    在今天的任務中,可能會出什麼問題?考量到了哪些危險?哪些沒有考量到?

    我們有哪些相鄰設備保護措施?還能做些什麼?

    我們還能從這次事故中學到些什麼?

    Ask your crew - icon
發表日期 02/07/21 30 瀏覽次數 0 點贊次數

工人正在切割一條5釐米/ 2英吋的氮氣管線。他們發現存在誤切相鄰管線的風險,於是安了一塊木板作為保護措施。在最後一次切割過程中,相鄰的一條柴油管線還是被意外切割了,導致10升柴油洩漏。