在切割氮气管线时误切了相邻的柴油管线

发生了什么？

工人正在切割一条5厘米/ 2英寸的氮气管线。

他们发现存在误切相邻管线的风险，于是安了一块木板作为保护措施。

钳工在不同位置成功地对同一条氮气管线进行了4次切割。

在最后一次切割时，由于通道有限，钳工没有注意到木板已掉落。

相邻的柴油管线被意外切割（周长5％被切断），导致10升柴油泄漏。

当时的柴油管线被加压，向消防泵供水（必要）。

为什么会发生这种情况？

对相邻管线采用了未固定的保护装置（一块木板），而且通道拥挤。

没有在工作风险分析中，考虑影响相邻管线的可能性。

进行的是一般风险评估。没有发现误切相邻管线的风险。

变更管理不足：工作开始时就在工作现场发现了风险，但并未停止工作，来进行重新评估。

Two yellow nitrogen pipes being cut. A piece of wood is separating the pipes. The clamp is attached to the bottom pipe.

他们学到了什么？

如果通道拥挤且不得切割管道，则强烈建议进行冷切割。

在开始作业之前，请检查并确认防损物理保护装置是否充足且能够安装。

在工作现场进行工作风险分析，以审查和分析操作模式/方法说明，评估工作环境并指定缓解措施。

在操作之前展开工具箱会议，目的是：

确保在工作风险分析中确定的缓解措施得到充分有效的应用。
分析工作环境：工作地点的上方、下方、附近——是否正在进行或计划进行其他工作？

如果无法实施缓解措施或缓解措施是不可持续的，请停止工作，中止工作许可证，并通知管理层。

问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？

在这次事故中，操作人员本可用采取哪些不同的措施？

在今天的任务中，可能会出什么问题？考虑到了哪些危险？哪些没有考虑到？

我们有哪些相邻设备保护措施？还能做些什么？

我们还能从这次事故中学到些什么？

发生了什么？

工人正在切割一条5厘米/ 2英寸的氮气管线。
他们发现存在误切相邻管线的风险，于是安了一块木板作为保护措施。
钳工在不同位置成功地对同一条氮气管线进行了4次切割。
在最后一次切割时，由于通道有限，钳工没有注意到木板已掉落。
相邻的柴油管线被意外切割（周长5％被切断），导致10升柴油泄漏。
当时的柴油管线被加压，向消防泵供水（必要）。
为什么会发生这种情况？

对相邻管线采用了未固定的保护装置（一块木板），而且通道拥挤。
没有在工作风险分析中，考虑影响相邻管线的可能性。
进行的是一般风险评估。没有发现误切相邻管线的风险。
变更管理不足：工作开始时就在工作现场发现了风险，但并未停止工作，来进行重新评估。
他们学到了什么？
如果通道拥挤且不得切割管道，则强烈建议进行冷切割。
在开始作业之前，请检查并确认防损物理保护装置是否充足且能够安装。
在工作现场进行工作风险分析，以审查和分析操作模式/方法说明，评估工作环境并指定缓解措施。
在操作之前展开工具箱会议，目的是：
- 确保在工作风险分析中确定的缓解措施得到充分有效的应用。
- 分析工作环境：工作地点的上方、下方、附近——是否正在进行或计划进行其他工作？
如果无法实施缓解措施或缓解措施是不可持续的，请停止工作，中止工作许可证，并通知管理层。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
在这次事故中，操作人员本可用采取哪些不同的措施？
在今天的任务中，可能会出什么问题？考虑到了哪些危险？哪些没有考虑到？
我们有哪些相邻设备保护措施？还能做些什么？
我们还能从这次事故中学到些什么？