-
O que aconteceu?
Os trabalhadores estavam cortando uma linha de nitrogênio de 5 cm/2 polegadas.
Eles identificaram o risco de cortar uma linha adjacente e colocaram um pedaço de madeira como medida de proteção.
O instalador fez 4 cortes com sucesso na mesma linha de nitrogênio em locais diferentes.
No último corte, devido ao acesso restrito, o montador não percebeu que o pedaço de madeira havia caído.
A linha de diesel adjacente foi cortada acidentalmente (corte de circunferência de 5%), permitindo o vazamento de 10 litros de diesel.
A linha de diesel estava pressurizada e abastecia uma bomba d'água de incêndio (que precisava estar disponível).
-
Por que isso aconteceu?
Uso de proteção não segura (pedaço de madeira) para a linha contígua combinada com acesso congestionado.
A análise de risco do trabalho não considerou a possibilidade de impactar uma linha adjacente.
Uso de uma avaliação de risco genérica. O risco de corte da linha adjacente não foi identificado.
Gestão inadequada da mudança: o risco foi identificado no local no início da obra, mas a obra não foi interrompida para reavaliação.
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O que eles aprenderam?
O corte a frio é fortemente recomendado se o acesso for restritivo e não permitir o corte de toda a circunferência de um tubo.
Antes de iniciar o trabalho, verifique e valide se a proteção física contra danos é adequada e pode ser instalada.
Conduza uma análise de risco do trabalho no local para revisar e analisar as declarações de modo/método operacional, avaliar o ambiente de trabalho e especificar as medidas de mitigação.
Conduza uma palestra de segurança antes da operação para:
- garantir que as medidas de mitigação definidas na análise de risco do trabalho são aplicadas, suficientes e eficientes.
- analisar o ambiente de trabalho: acima, abaixo, próximo ao local - há algum outro trabalho em andamento ou planejado?
Se as medidas de mitigação não puderem ser aplicadas ou não forem sustentáveis, pare a operação, suspenda a licença para trabalhar e informe a gestão.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
O que os operadores poderiam ter feito de diferente neste incidente?
O que pode dar errado durante a tarefa de hoje? Quais perigos foram considerados? O que perdemos?
Que proteção temos para proteger os equipamentos adjacentes? O que mais podemos fazer?
O que mais podemos aprender com este incidente?
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Os trabalhadores estavam cortando uma linha de nitrogênio de 5 cm/2 polegadas.
Eles identificaram o risco de cortar uma linha adjacente e colocaram um pedaço de madeira como medida de proteção.
O instalador fez 4 cortes com sucesso na mesma linha de nitrogênio em locais diferentes.
No último corte, devido ao acesso restrito, o montador não percebeu que o pedaço de madeira havia caído.
A linha de diesel adjacente foi cortada acidentalmente (corte de circunferência de 5%), permitindo o vazamento de 10 litros de diesel.
A linha de diesel estava pressurizada e abastecia uma bomba d'água de incêndio (que precisava estar disponível).
Por que isso aconteceu?
Uso de proteção não segura (pedaço de madeira) para a linha contígua combinada com acesso congestionado.
A análise de risco do trabalho não considerou a possibilidade de impactar uma linha adjacente.
Uso de uma avaliação de risco genérica. O risco de corte da linha adjacente não foi identificado.
Gestão inadequada da mudança: o risco foi identificado no local no início da obra, mas a obra não foi interrompida para reavaliação.
O que eles aprenderam?
O corte a frio é fortemente recomendado se o acesso for restritivo e não permitir o corte de toda a circunferência de um tubo.
Antes de iniciar o trabalho, verifique e valide se a proteção física contra danos é adequada e pode ser instalada.
Conduza uma análise de risco do trabalho no local para revisar e analisar as declarações de modo/método operacional, avaliar o ambiente de trabalho e especificar as medidas de mitigação.
Conduza uma palestra de segurança antes da operação para:
- garantir que as medidas de mitigação definidas na análise de risco do trabalho são aplicadas, suficientes e eficientes.
- analisar o ambiente de trabalho: acima, abaixo, próximo ao local - há algum outro trabalho em andamento ou planejado?
Se as medidas de mitigação não puderem ser aplicadas ou não forem sustentáveis, pare a operação, suspenda a licença para trabalhar e informe a gestão.
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Como algo assim pode acontecer aqui?
O que os operadores poderiam ter feito de diferente neste incidente?
O que pode dar errado durante a tarefa de hoje? Quais perigos foram considerados? O que perdemos?
Que proteção temos para proteger os equipamentos adjacentes? O que mais podemos fazer?
O que mais podemos aprender com este incidente?
Os trabalhadores estavam cortando uma linha de nitrogênio de 5 cm/2 polegadas. Eles identificaram o risco de cortar uma linha adjacente e colocaram um pedaço de madeira como medida de proteção. Durante o último corte, uma linha de diesel adjacente foi cortada acidentalmente, permitindo o vazamento de 10 litros de diesel.
