Pijpfitter snijdt tijdens doorsnijden van stikstofleiding per ongeluk in aangrenzende dieselleiding

Medewerkers waren bezig een stikstofleiding met een doorsnede van 5 cm/2 inch door te snijden.

Ze hadden het risico vastgesteld dat ze in een aangrenzende leiding konden snijden en brachten een stuk hout aan als beschermingsmaatregel.

De pijpfitter had met succes 4 sneden gemaakt op verschillende plaatsen in de stikstofleiding.

Tijdens de laatste snede merkte de pijpfitter, door de beperkte toegang, niet op dat het stuk hout eraf was gevallen.

Hij sneed per ongeluk in de naastgelegen dieselleiding (5% omtreksnede), waardoor 10 liter diesel kon weglopen.

De dieselleiding stond onder druk en leverde op dat moment aan een bluswaterpomp (die beschikbaar moest zijn).

Gebruik van een onbeveiligde bescherming (stuk hout) voor de aangrenzende leiding in combinatie met een beperkte toegang.

In de risicoanalyse werd geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat een aangrenzende leiding zou worden geraakt.

Gebruik van een generieke risicobeoordeling. Het risico van het snijden in de aangrenzende leiding werd niet onderkend.

Ontoereikend veranderingsmanagement: het risico werd ter plaatse bij aanvang van het werk vastgesteld, maar het werk werd niet stopgezet voor een nieuwe beoordeling.

Koud snijden wordt sterk aanbevolen als de toegang beperkt is en het niet mogelijk is de gehele omtrek van een pijp te snijden.

Controleer en bevestig, vóór begin van het werk, dat de fysieke bescherming tegen schade toereikend is en kan worden geïnstalleerd.

Voer ter plaatse een risicoanalyse uit om de vastgelegde werkwijzen/methoden te controleren en te analyseren, de werkomgeving te beoordelen en de risicobeperkende maatregelen te specificeren.

Houd vlak voor de werkzaamheden een toolboxgesprek om:

• ervoor te zorgen dat de risicobeperkende maatregelen die in de risicoanalyse van het werk worden omschreven, worden nageleefd, voldoende zijn en efficiënt zijn;
• de werkomgeving te analyseren: wat gebeurt er boven, onder, nabij de locatie – is er ander werk gaande of gepland?

Als er geen risicobeperkende maatregelen genomen kunnen worden of indien deze niet duurzaam zijn, leg het werk dan stil, schort de werkvergunning op en informeer het management.

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Wat hadden de operators bij dit incident anders kunnen doen?

Wat kan er misgaan tijdens het werk van vandaag? Met welke gevaren hebben we rekening gehouden? Waar hebben we geen rekening mee gehouden?

Welke bescherming hebben we om aangrenzende apparatuur te beschermen?  Wat kunnen we nog meer doen?

Wat kunnen we nog meer leren van dit incident?