窒素ライン切断中、隣接する軽油ラインを誤って切断

何が起こったのですか？

作業員は5cmの窒素ラインを切断していました。
作業員は、隣接する線を切断する危険性を特定し、保護手段として木札を取り付けました。
組み立て工は、同じ窒素ラインの異なる場所で4回の切断に成功しました。
最後の切断時、アクセス制限のため、組み立て工は木札が落ちたことに気づきませんでした。
隣接する軽油ラインを誤って切断し（5%の円周カット）、10Lの軽油が漏れました。
軽油ラインは圧力が掛けられ、当時は消火用水ポンプに供給していました（利用可能である必要がありました）。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

密集したアクセスと組み合わせた隣接するラインのための安全でない保護（木札）の使用。
作業リスク分析では、隣接するラインに影響を与える可能性は考慮されていません。
一般的なリスク評価の使用。隣接するラインを切断する危険性は特定されませんでした。
変更の不適切な管理：リスクは作業開始時に現場で特定されましたが、再評価のために作業は停止されませんでした。
彼らは何を学びましたか？
アクセスが制限され、パイプの全周を切断できない場合は、コールドカットを強くお勧めします。
作業開始前に、損傷に対する物理的な保護が適切であり、保護を設置できることを確認および検証してください。
現場で作業リスク分析を行い、作業モード/方法のステートメントを確認および分析し、作業環境を評価し、緩和策を指定します。
作業の直前にツールボックストークを行います。
- 作業リスク分析で定義された緩和策が十分かつ効率的に適用されていることを確認します。
- 作業環境分析：作業箇所の上、下、付近に、進行中または計画中の仕事はありますか？
緩和策を適用できない、または維持できない場合は作業を停止し、作業許可を一時停止し、管理者に知らせてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
この状況でオペレーターはどうすべきでしたか？
今日の作業で、どのような問題が生じる可能性がありますか？どのような危険が考慮されていますか？何らかの見逃しはありますか？
隣接する装置を保護するために設置される保護は何がありますか？この他に何ができますか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？