Соседний трубопровод дизтоплива прорезали по ошибке вместо линии подачи азота

Рабочие выполняли резку на линии подачи азота диаметром 5 см (2 дюйма).

Они определили наличие риска разрезания соседнего трубопровода и в качестве предохранительного средства установили деревянный брусок.

Слесарь успешно сделал 4 отреза в разных местах одной линии подачи азота.

Выполняя отрез в последней точке, слесарь не заметил (из-за затрудненного доступа к месту работы), что деревянный брусок выпал,

и случайно прорезал соседний трубопровод дизтоплива (на 5% по окружности), что привело к разливу 10 литров дизельного топлива.

В это время трубопровод дизтоплива находился под давлением и обслуживал насос водяного пожаротушения (который должен был быть в готовности).

Использование ненадежного средства защиты (деревянного бруска) соседнего трубопровода в сочетании с затрудненным доступом к месту работ.

При оценке факторов риска проводимых работ не учитывалась возможность воздействия на соседнюю линию.

Использование стандартной формы оценки риска. Риск разрезания соседнего трубопровода не был идентифицирован.

Ненадлежащий процесс управления изменениями - риск был выявлен на месте непосредственно перед началом работ, но работы не были приостановлены для проведения повторной оценки.

В случае затрудненного доступа к месту работ, когда невозможно сделать отрез по всей окружности трубы, настоятельно рекомендуется выполнять холодную резку.

Перед началом работ провести проверку и убедиться в пригодности и возможности установки физических средств для защиты окружающих предметов от повреждений.

Провести оценку факторов риска при проведении работ на месте, рассмотреть и проанализировать рабочие режимы и методы, оценить условия выполнения работ и определить меры по снижению рисков.

Провести инструктаж по ТБ на рабочем месте непосредственно перед началом работы с целью:

• подтверждения применимости, достаточности и эффективности мер по снижению риска, определенных во время оценки рисков проводимых работ;
• анализа условий выполнения работ - проводятся ли (планируются ли) какие-либо другие работы над (под) местом проведения работ или рядом с ним?

Если меры по снижению риска не могут быть применены или являются неэффективными, необходимо прекратить работу, приостановить действие наряда-допуска и поставить в известность руководство.

Может ли нечто подобное случиться у нас?

Что могли работники сделать по-другому в данном случае?

Что может пойти не так при выполнении наших текущих работ? Какие опасные факторы учтены? Что мы упустили?

Какие предохранительные средства предусмотрены у нас для защиты соседнего оборудования? Что еще можно сделать?

Чему еще учит нас это происшествие?