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¿Qué sucedió?
Los trabajadores estaban cortando una línea de nitrógeno de 5 cm/2 in.
Identificaron el riesgo de cortar la línea vecina, y colocaron un trozo de madera como medida de protección.
El montador había hecho 4 cortes en la misma línea de nitrógeno, en puntos distintos.
Al hacer el último corte, dada la dificultad de acceso, el montador no se dio cuenta de que se había caído el trozo de madera.
Cortó sin querer la línea de diésel que estaba al lado de la de nitrógeno (corte del 5 % de circunferencia), provocando la fuga de 10 litros de diésel.
La línea de diésel estaba presurizada, y estaba alimentando una bomba de agua contraincendios en ese momento (que necesitaba estar operativa).
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¿Por qué sucedió?
Uso de una protección no segura (trozo de madera) para la línea vecina sumado a la dificultad de acceso.
El análisis de riesgos del trabajo no tuvo en cuenta el impacto sobre la línea vecina.
Uso de una evaluación de riesgos genérica. No se identificó el riesgo de cortar la línea de al lado.
Gestión del cambio no adecuada: el riesgo se identificó al iniciar los trabajos in situ, pero no se interrumpieron los trabajos para su reevaluación.
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¿Qué han aprendido?
Se recomienda el corte en frío si el acceso está restringido y no permite cortar toda la circunferencia de la tubería.
Antes de iniciar los trabajos, comprobar y validar que las protecciones físicas contra los daños sean adecuadas y puedan instalarse.
Realizar un análisis de riesgos de la tarea in situ para repasar y analizar las condiciones del procedimiento/modo de operación
,evaluar el entorno de trabajo, y especificar las medidas de mitigación.Celebrar una charla de seguridad justo antes de la operación para:
- Asegurarse de que se apliquen las medidas de mitigación definidas en el análisis de riesgos, y que sean suficientes y eficaces.
- Analizar el entorno de trabajo: por arriba, abajo y cerca de la zona de trabajo; ¿se está realizando otro trabajo o está planificado?
Si las medidas de mitigación no se pueden aplicar o no son sostenibles, parar la operación, suspender el permiso de trabajo y notificar a los superiores.
-
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué podrían haber hecho de otra forma los operarios en este caso?
¿Qué problemas podemos encontrarnos en la tarea de hoy? ¿Qué peligros se han tenido en cuenta? ¿Qué no se ha tenido en cuenta?
¿Qué protecciones hemos implementado para proteger los equipos cercanos? ¿Qué más podríamos hacer?
¿Qué otras lecciones podemos extraer de este incidente?
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¿Qué sucedió?
Los trabajadores estaban cortando una línea de nitrógeno de 5 cm/2 in.
Identificaron el riesgo de cortar la línea vecina, y colocaron un trozo de madera como medida de protección.
El montador había hecho 4 cortes en la misma línea de nitrógeno, en puntos distintos.
Al hacer el último corte, dada la dificultad de acceso, el montador no se dio cuenta de que se había caído el trozo de madera.
Cortó sin querer la línea de diésel que estaba al lado de la de nitrógeno (corte del 5 % de circunferencia), provocando la fuga de 10 litros de diésel.
La línea de diésel estaba presurizada, y estaba alimentando una bomba de agua contraincendios en ese momento (que necesitaba estar operativa).
¿Por qué sucedió?
Uso de una protección no segura (trozo de madera) para la línea vecina sumado a la dificultad de acceso.
El análisis de riesgos del trabajo no tuvo en cuenta el impacto sobre la línea vecina.
Uso de una evaluación de riesgos genérica. No se identificó el riesgo de cortar la línea de al lado.
Gestión del cambio no adecuada: el riesgo se identificó al iniciar los trabajos in situ, pero no se interrumpieron los trabajos para su reevaluación.
¿Qué han aprendido?
Se recomienda el corte en frío si el acceso está restringido y no permite cortar toda la circunferencia de la tubería.
Antes de iniciar los trabajos, comprobar y validar que las protecciones físicas contra los daños sean adecuadas y puedan instalarse.
Realizar un análisis de riesgos de la tarea in situ para repasar y analizar las condiciones del procedimiento/modo de operación, evaluar el entorno de trabajo, y especificar las medidas de mitigación.
Celebrar una charla de seguridad justo antes de la operación para:
- Asegurarse de que se apliquen las medidas de mitigación definidas en el análisis de riesgos, y que sean suficientes y eficaces.
- Analizar el entorno de trabajo: por arriba, abajo y cerca de la zona de trabajo; ¿se está realizando otro trabajo o está planificado?
Si las medidas de mitigación no se pueden aplicar o no son sostenibles, parar la operación, suspender el permiso de trabajo y notificar a los superiores.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué podrían haber hecho de otra forma los operarios en este caso?
¿Qué problemas podemos encontrarnos en la tarea de hoy? ¿Qué peligros se han tenido en cuenta? ¿Qué no se ha tenido en cuenta?
¿Qué protecciones hemos implementado para proteger los equipos cercanos? ¿Qué más podríamos hacer?
¿Qué otras lecciones podemos extraer de este incidente?
Los trabajadores estaban cortando una línea de nitrógeno de 5 cm/2 in. Identificaron el riesgo de cortar la línea vecina, y colocaron un trozo de madera como medida de protección. Al hacer el último corte, la línea vecina se cortó por error, lo que provocó una fuga de 10 litros de diésel.
