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Was ist passiert?
Arbeiter waren dabei, eine 5 cm-/2-Zoll-Stickstoffleitung durchzuschneiden.
Sie erkannten, dass dabei das Risiko bestand, eine benachbarte Leitung zu beschädigen, und schützten sie mit einem Holzstück.
Der Monteur hatte erfolgreich vier Schnitte an verschiedenen Stellen der Stickstoffleitung durchgeführt.
Beim letzten Schnitt bemerkte der Monteur aufgrund des beschränkten Zugangs nicht, dass das Holzstück heruntergefallen war.
Die angrenzende Dieselleitung wurde versehentlich angeschnitten (5 % ihres Umfangs), wodurch 10 Liter Diesel ausliefen.
Die Dieselleitung stand unter Druck und versorgte zu diesem Zeitpunkt eine Löschwasserpumpe (die verfügbar sein musste).
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Warum ist das passiert?
Verwendung einer ungesicherten Vorrichtung (Holzstück) zum Schutz der benachbarten Leitung in Verbindung mit einem beschränkten Zugang
Bei der Risikoanalyse für diese Arbeiten wurde eine potentielle Beschädigung der benachbarten Leitung nicht berücksichtigt.
Verwendung einer generischen Risikobewertung: Das Risiko, die angrenzende Leitung bei den Arbeiten zu beschädigen, wurde nicht erkannt.
Inadäquates Änderungsmanagement: Das Risiko wurde bei Arbeitsbeginn vor Ort zwar erkannt, aber die Arbeiten wurden nicht unterbrochen, um die Risiken neu zu bewerten.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Das Kaltschneiden wird dringend empfohlen, wenn der Zugang beschränkt ist und das Rohr deshalb nicht vollständig durchtrennt werden kann.
Prüfen und bestätigen Sie vor Beginn der Arbeiten, dass der physikalische Schutz gegen Beschädigungen ausreichend ist und befestigt werden kann.
Führen Sie eine Arbeitsplatz-Risikoanalyse vor Ort durch, um die Prozessregelung / Verfahrensanweisungen zu überprüfen und zu analysieren, die Arbeitsumgebung zu bewerten und die Risikominderungsmaßnahmen festzulegen.
Führen Sie kurz vor den Arbeiten ein Sicherheitsgespräch durch, um:
- sicherzustellen, dass die in der Arbeitsplatz-Risikoanalyse definierten Risikominderungsmaßnahmen implementiert, adäquat und wirksam sind;
- die Arbeitsumgebung zu analysieren: Was passiert über, unter und um den Einsatzort herum – sind andere Arbeiten in der Nähe geplant oder bereits im Gange?
Wenn Risikominderungsmaßnahmen nicht umgesetzt werden können oder nicht nachhaltig sind, unterbrechen Sie den Betrieb, heben Sie die Arbeitserlaubnis zeitweilig auf und informieren Sie das Management.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann sich solch ein Vorfall bei uns ereignen?
Was hätten die Bediener bei diesem Vorfall anders machen können?
Welche Probleme können bei unseren heutigen Arbeiten auftreten? Welche Gefahren wurden berücksichtigt? Was haben wir übersehen?
Welche Schutzvorrichtungen gibt es bei uns, um benachbarte Anlagen/Anlagenteile zu schützen? Was können wir sonst noch tun?
Was können wir sonst noch aus diesem Vorfall lernen?
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Arbeiter waren dabei, eine 5 cm-/2-Zoll-Stickstoffleitung durchzuschneiden.
Sie erkannten, dass dabei das Risiko bestand, eine benachbarte Leitung zu beschädigen, und schützten sie mit einem Holzstück.
Der Monteur hatte erfolgreich vier Schnitte an verschiedenen Stellen der Stickstoffleitung durchgeführt.
Beim letzten Schnitt bemerkte der Monteur aufgrund des beschränkten Zugangs nicht, dass das Holzstück heruntergefallen war.
Die angrenzende Dieselleitung wurde versehentlich angeschnitten (5 % ihres Umfangs), wodurch 10 Liter Diesel ausliefen.
Die Dieselleitung stand unter Druck und versorgte zu diesem Zeitpunkt eine Löschwasserpumpe (die verfügbar sein musste).
Warum ist das passiert?
Verwendung einer ungesicherten Vorrichtung (Holzstück) zum Schutz der benachbarten Leitung in Verbindung mit einem beschränkten Zugang
Bei der Risikoanalyse für diese Arbeiten wurde eine potentielle Beschädigung der benachbarten Leitung nicht berücksichtigt.
Verwendung einer generischen Risikobewertung: Das Risiko, die angrenzende Leitung bei den Arbeiten zu beschädigen, wurde nicht erkannt.
Inadäquates Änderungsmanagement: Das Risiko wurde bei Arbeitsbeginn vor Ort zwar erkannt, aber die Arbeiten wurden nicht unterbrochen, um die Risiken neu zu bewerten.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Das Kaltschneiden wird dringend empfohlen, wenn der Zugang beschränkt ist und das Rohr deshalb nicht vollständig durchtrennt werden kann.
Prüfen und bestätigen Sie vor Beginn der Arbeiten, dass der physikalische Schutz gegen Beschädigungen ausreichend ist und befestigt werden kann.
Führen Sie eine Arbeitsplatz-Risikoanalyse vor Ort durch, um die Prozessregelung / Verfahrensanweisungen zu überprüfen und zu analysieren, die Arbeitsumgebung zu bewerten und die Risikominderungsmaßnahmen festzulegen.
Führen Sie kurz vor den Arbeiten ein Sicherheitsgespräch durch, um:
- sicherzustellen, dass die in der Arbeitsplatz-Risikoanalyse definierten Risikominderungsmaßnahmen implementiert, adäquat und wirksam sind;
- die Arbeitsumgebung zu analysieren: Was passiert über, unter und um den Einsatzort herum – sind andere Arbeiten in der Nähe geplant oder bereits im Gange?
Wenn Risikominderungsmaßnahmen nicht umgesetzt werden können oder nicht nachhaltig sind, unterbrechen Sie den Betrieb, heben Sie die Arbeitserlaubnis zeitweilig auf und informieren Sie das Management.
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Wie kann sich solch ein Vorfall bei uns ereignen?
Was hätten die Bediener bei diesem Vorfall anders machen können?
Welche Probleme können bei unseren heutigen Arbeiten auftreten? Welche Gefahren wurden berücksichtigt? Was haben wir übersehen?
Welche Schutzvorrichtungen gibt es bei uns, um benachbarte Anlagen/Anlagenteile zu schützen? Was können wir sonst noch tun?
Was können wir sonst noch aus diesem Vorfall lernen?
Arbeiter waren dabei, eine 5 cm-/2-Zoll-Stickstoffleitung durchzuschneiden. Sie erkannten, dass dabei das Risiko bestand, eine benachbarte Leitung zu beschädigen, und schützten sie mit einem Holzstück. Beim letzten Schnitt wurde die Dieselleitung versehentlich beschädigt, wodurch 10 Liter Diesel ausliefen.
