-
Wat gebeurde er?
Een volledig gekoeld transportschip voor vloeibaar petroleumgas lag aangemeerd voor het laden.
Na het laden moesten de laadarmen met stikstof worden doorgeblazen.
Een gastechnicus bediende de verdelerklep van een schip om druk op te bouwen. Het walpersoneel begon de laadarm met stikstofgas door te blazen.
Per ongeluk openden zij de hydraulische snelkoppeling van de terminalarm.
Hierdoor kwam vloeibaar propaan (-43 °C) vrij in de buurt van de gastechnicus.
De gastechnicus liep bevriezingsletsel op en moest 9 dagen in het ziekenhuis worden behandeld.
-
Waarom gebeurde het?
De operator aan wal drukte per ongeluk de onbeveiligde openingsschakelaar met snelkoppeling in.
De schakelaar werd geopend toen de laadarm nog geladen was met vloeibaar propaan. Het vloeibare propaan stond onder druk van stikstof en lekte door de opening.
In de procedure was het mogelijk om op elk moment tijdens aftappen en spoelen de schakelaar te openen.
Volgens de procedure moet de noodontgrendeling worden uitgeschakeld en vervolgens stikstof worden ingespoten. Zodra de noodontgrendeling werd uitgeschakeld, was de afstandsbediening van de arm echter volledig operationeel en kon de schakelaar met snelkoppeling worden geopend.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Schakel nooit een beveiligingsinrichting uit zonder een risicobeoordeling uit te voeren.
Controleer veiligheidskritische procedures door systematische analyses van gevaren en de operationele status, zogenaamde HAZOP-analyses.
Werk de HAZOP-analyses bij als apparatuur of vergrendelingslogica verandert.
Controleer of de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) geschikt zijn voor koudebestendigheid en het spuiten van vloeibare gassen.
Tijdens laden/lossen moeten rond de verdeler koudebestendige PBM's worden gedragen, waaronder een vizier met volledige gezichtsbescherming.
Onderschat nooit brandwonden door bevriezing. Roep onmiddellijk medische hulp in.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden om het risico te beperken?
Beschikt u over de nodige informatie voor de omgang met dit risico?
Wat kunnen wij doen om onze procedures voor deze taak te verbeteren?
Hebben we de juiste PBM's? Wat hebben we nog meer nodig?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een volledig gekoeld transportschip voor vloeibaar petroleumgas lag aangemeerd voor het laden.
Na het laden moesten de laadarmen met stikstof worden doorgeblazen.
Een gastechnicus bediende de verdelerklep van een schip om druk op te bouwen. Het walpersoneel begon de laadarm met stikstofgas door te blazen.
Per ongeluk openden zij de hydraulische snelkoppeling van de terminalarm.
Hierdoor kwam vloeibaar propaan (-43 °C) vrij in de buurt van de gastechnicus.
De gastechnicus liep bevriezingsletsel op en moest 9 dagen in het ziekenhuis worden behandeld.
Waarom gebeurde het?
De operator aan wal drukte per ongeluk de onbeveiligde openingsschakelaar met snelkoppeling in.
De schakelaar werd geopend toen de laadarm nog geladen was met vloeibaar propaan. Het vloeibare propaan stond onder druk van stikstof en lekte door de opening.
In de procedure was het mogelijk om op elk moment tijdens aftappen en spoelen de schakelaar te openen.
Volgens de procedure moet de noodontgrendeling worden uitgeschakeld en vervolgens stikstof worden ingespoten. Zodra de noodontgrendeling werd uitgeschakeld, was de afstandsbediening van de arm echter volledig operationeel en kon de schakelaar met snelkoppeling worden geopend.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Schakel nooit een beveiligingsinrichting uit zonder een risicobeoordeling uit te voeren.
Controleer veiligheidskritische procedures door systematische analyses van gevaren en de operationele status, zogenaamde HAZOP-analyses.
Werk de HAZOP-analyses bij als apparatuur of vergrendelingslogica verandert.
Controleer of de persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) geschikt zijn voor koudebestendigheid en het spuiten van vloeibare gassen.
Tijdens laden/lossen moeten rond de verdeler koudebestendige PBM's worden gedragen, waaronder een vizier met volledige gezichtsbescherming.
Onderschat nooit brandwonden door bevriezing. Roep onmiddellijk medische hulp in.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden om het risico te beperken?
Beschikt u over de nodige informatie voor de omgang met dit risico?
Wat kunnen wij doen om onze procedures voor deze taak te verbeteren?
Hebben we de juiste PBM's? Wat hebben we nog meer nodig?
Een gastechnicus bediende de verdelerklep van een schip om druk op te bouwen. Het walpersoneel begon de laadarm met stikstofgas door te blazen. De gastechnicus liep bevriezingsletsel op en moest 9 dagen in het ziekenhuis worden behandeld.
