液化石油ガスの積み込みの間における凍傷（低温火傷）

何が起こったのですか？

完全に冷却された液化石油ガスを運ぶタンカーが、積み込みのため係留されていました。
積み込みの後、積み込みアームに窒素を吹き付ける必要がありました。
ガス技術者が、圧力を高めるために船舶のマニホールドバルブを操作していました。陸上の人員が、窒素ガスをカーゴアーム（cargo arm）に吹き付ける作業を開始しました。
彼らは誤って、ターミナルアームの油圧式クイック接続（切り離し）カプラー（coupler）を開いてしまいました。
液体プロパン（-43°C）が、ガス技術者の付近に放出されました。
ガス技術者は凍傷を負い、病院で9日にわたり治療を受けることを余儀なくされました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

陸上の操作員が誤って、保護措置がとられていないクイック接続（切り離し）スイッチを押してしまいました。
アームにはまだ、液体プロパンが充填された状態だったため、スイッチは開状態になりました。液体プロパンには窒素の圧力が加わり、開口部を通って放出されました。
この手順により、ドレイン（drain）とパージ（purge）の間、いつでも開くことが可能となりました。
この手順で、緊急放出が解除され、窒素が注入されました。しかし、緊急放出が解除されたとき、アーム遠隔制御は完全に作動できる状態で、クイック接続（切り離し）スイッチは開状態にすることが可能でした。
彼らは何を学びましたか？

リスク評価を行うことなく、絶対に安全装置を無効化しないでください。
体系的なハザード＆操作可能性（HAZOP）の調査を通して、重要な安全手順を確認してください。
装置またはインターロックの論理が変更された場合、HAZOPを更新してください。
個人用保護装置（PPE）は、寒さや液化ガスに耐え得るように設計されています。
マニホールドの周囲で積み下ろしを行うときは、フルフェースの保護バイザーなど、寒さに耐えることのできる個人用保護装置（PPE）を装着するべきです。
凍傷の危険性を、決して過小評価しないでください。直ちに、医療機関で治療を受けてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
他に、どのようなリスク緩和のための措置をとることができましたか？
このリスクを管理するために必要な情報を持っていますか？
この作業の実施手順を改善するには、どうすればよいですか？
正しいPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を持っていますか？他に何が必要ですか？