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O que aconteceu?
Um navio transportador de Gás Liquefeito de Petróleo, totalmente refrigerado, foi atracado para carregamento.
Após o carregamento, foi necessário injetar os braços de carga com nitrogênio.
O engenheiro de gás operava a válvula do tubo de distribuição do navio para aumentar a pressão. O pessoal em terra começou a injetar gás nitrogênio no braço de carga.
Acidentalmente, eles abriram o acoplador de conexão e desconexão rápida, operado hidraulicamente, do braço do terminal.
Houve vazamento de propano líquido (a -43°C) próximo ao engenheiro de gás.
O engenheiro de gás sofreu ferimentos causados por congelamento e precisou de 9 dias de tratamento no hospital.
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Por que isso aconteceu?
Operadores em terra pressionaram acidentalmente o interruptor de abertura do acoplador de conexão e desconexão rápida, que estava desprotegido.
Ele então abriu enquanto o braço ainda estava carregado com propano líquido. O propano líquido foi pressurizado pelo nitrogênio e escapou pela abertura.
O procedimento permitia a abertura a qualquer momento durante a drenagem e purga.
O procedimento dizia que o dispositivo de emergência deveria ser desarmado antes de injetar nitrogênio. No entanto, uma vez que o dispositivo de emergência foi desarmado, o controle remoto do braço ficou totalmente operacional e o interruptor de conexão e desconexão rápida pôde ser aberto.
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O que eles aprenderam?
Nunca desative um dispositivo de segurança sem realizar uma avaliação de riscos.
Verifique os procedimentos críticos de segurança através de estudos sistemáticos de perigo e operabilidade (HAZOP).
Atualize o HAZOP se o equipamento ou a lógica de intertravamento mudar.
Verifique se o equipamento de proteção individual (EPI) foi projetado para ser resistente ao frio e ao spray de gás líquido.
O EPI resistente ao frio, incluindo a viseira de proteção facial completa, deve ser usado ao redor do tubo de distribuição durante o carregamento/descarregamento.
Nunca subestime queimaduras de frio. Procure tratamento hospitalar imediatamente.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Que outras ações de mitigação de risco poderiam ter sido tomadas?
Você tem as informações necessárias para administrar esse risco?
O que podemos fazer para melhorar nossos procedimentos para esta tarefa?
Temos o EPI certo? Do que mais nós precisamos?
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Um navio transportador de Gás Liquefeito de Petróleo, totalmente refrigerado, foi atracado para carregamento.
Após o carregamento, foi necessário injetar os braços de carga com nitrogênio.
O engenheiro de gás operava a válvula do tubo de distribuição do navio para aumentar a pressão. O pessoal em terra começou a injetar gás nitrogênio no braço de carga.
Acidentalmente, eles abriram o acoplador de conexão e desconexão rápida, operado hidraulicamente, do braço do terminal.
Houve vazamento de propano líquido (a -43°C) próximo ao engenheiro de gás.
O engenheiro de gás sofreu ferimentos causados por congelamento e precisou de 9 dias de tratamento no hospital.
Por que isso aconteceu?
Operadores em terra pressionaram acidentalmente o interruptor de abertura do acoplador de conexão e desconexão rápida, que estava desprotegido.
Ele então abriu enquanto o braço ainda estava carregado com propano líquido. O propano líquido foi pressurizado pelo nitrogênio e escapou pela abertura.
O procedimento permitia a abertura a qualquer momento durante a drenagem e purga.
O procedimento dizia que o dispositivo de emergência deveria ser desarmado antes de injetar nitrogênio. No entanto, uma vez que o dispositivo de emergência foi desarmado, o controle remoto do braço ficou totalmente operacional e o interruptor de conexão e desconexão rápida pôde ser aberto.
O que eles aprenderam?
Nunca desative um dispositivo de segurança sem realizar uma avaliação de riscos.
Verifique os procedimentos críticos de segurança através de estudos sistemáticos de perigo e operabilidade (HAZOP).
Atualize o HAZOP se o equipamento ou a lógica de intertravamento mudar.
Verifique se o equipamento de proteção individual (EPI) foi projetado para ser resistente ao frio e ao spray de gás líquido.
O EPI resistente ao frio, incluindo a viseira de proteção facial completa, deve ser usado ao redor do tubo de distribuição durante o carregamento/descarregamento.
Nunca subestime queimaduras de frio. Procure tratamento hospitalar imediatamente.
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Como algo assim poderia acontecer aqui?
Que outras ações de mitigação de risco poderiam ter sido tomadas?
Você tem as informações necessárias para administrar esse risco?
O que podemos fazer para melhorar nossos procedimentos para esta tarefa?
Temos o EPI certo? Do que mais nós precisamos?
Um engenheiro de gás operava a válvula do tubo de distribuição do navio para aumentar a pressão. Os funcionários em terra começaram a injetar gás nitrogênio no braço de carga. O engenheiro de gás sofreu ferimentos causados por queimaduras de frio e precisou de 9 dias de tratamento no hospital.