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Was ist passiert?
Ein Kühlschiff mit Flüssiggas wurde zum Beladen festgemacht.
Nach dem Beladen mussten die Ladearme mit Stickstoff ausgeblasen werden.
Der Gasingenieur bediente das Verteilerventil des Schiffes, um Druck aufzubauen. Das Landpersonal begann, den Ladearm mit Stickstoffgas auszublasen.
Sie öffneten versehentlich die hydraulisch betätigte Schnelltrenn- und -verbindungskupplung des Terminalarms.
Flüssiges Propan (-43 °C) wurde in der Nähe des Gasingenieurs freigesetzt.
Der Gasingenieur erlitt Erfrierungsverletzungen und musste neun Tage lang im Krankenhaus behandelt werden.
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Warum ist das passiert?
Das Landpersonal betätigte versehentlich den ungesicherten Schnelltrenn- und -verbindungsschalter.
Der Schalter wurde betätigt, als der Ladearm noch mit Flüssiggas gefüllt war. Das Flüssiggas wurde durch den Stickstoff unter Druck gesetzt und entwich durch die Öffnung.
Das Verfahren ließ zu, dass eine Öffnung zu jedem Zeitpunkt während des Entleerens und Spülens möglich ist.
Das Verfahren schrieb vor, den Notauslöser zu deaktivieren und dann Stickstoff einzublasen. Sobald der Notauslöser jedoch deaktiviert wurde, war die Fernsteuerung des Ladearms voll funktionsfähig, und der Schnellein-/(aus)schalter konnte geöffnet werden.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Deaktivieren Sie niemals eine Sicherheitsvorrichtung, ohne eine Risikobeurteilung durchzuführen.
Überprüfen Sie sicherheitskritische Verfahren durch systematische Gefahren- und Betriebsfähigkeitsanalysen, sogenannte HAZOP-Studien.
Aktualisieren Sie die HAZOP-Analysen, wenn sich die Ausrüstung oder die Sicherungslogik ändert.
Prüfen Sie, ob die persönliche Schutzausrüstung (PSA) für Kältebeständigkeit und ein Verspritzen von Flüssiggas ausgelegt ist.
Kältebeständige PSA, einschließlich Vollgesichtsschutzvisier, sollte während des Be- und Entladens in der Nähe des Verteilers getragen werden.
Unterschätzen Sie Kälteverbrennungen niemals. Suchen Sie sofort medizinische Hilfe auf.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Welche anderen risikomindernden Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Verfügen Sie über alle Informationen, die Sie für den Umgang mit diesem Risiko benötigen?
Was können wir tun, um unsere Verfahren für diese Aufgabe zu verbessern?
Verwenden wir die richtige PSA? Was brauchen wir sonst noch?
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Sie öffneten versehentlich die hydraulisch betätigte Schnelltrenn- und -verbindungskupplung des Terminalarms.
Flüssiges Propan (-43 °C) wurde in der Nähe des Gasingenieurs freigesetzt.
Der Gasingenieur erlitt Erfrierungsverletzungen und musste neun Tage lang im Krankenhaus behandelt werden.
Warum ist das passiert?
Das Landpersonal betätigte versehentlich den ungesicherten Schnelltrenn- und -verbindungsschalter.
Der Schalter wurde betätigt, als der Ladearm noch mit Flüssiggas gefüllt war. Das Flüssiggas wurde durch den Stickstoff unter Druck gesetzt und entwich durch die Öffnung.
Das Verfahren ließ zu, dass eine Öffnung zu jedem Zeitpunkt während des Entleerens und Spülens möglich ist.
Das Verfahren schrieb vor, den Notauslöser zu deaktivieren und dann Stickstoff einzublasen. Sobald der Notauslöser jedoch deaktiviert wurde, war die Fernsteuerung des Ladearms voll funktionsfähig, und der Schnellein-/(aus)schalter konnte geöffnet werden.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Deaktivieren Sie niemals eine Sicherheitsvorrichtung, ohne eine Risikobeurteilung durchzuführen.
Überprüfen Sie sicherheitskritische Verfahren durch systematische Gefahren- und Betriebsfähigkeitsanalysen, sogenannte HAZOP-Studien.
Aktualisieren Sie die HAZOP-Analysen, wenn sich die Ausrüstung oder die Sicherungslogik ändert.
Prüfen Sie, ob die persönliche Schutzausrüstung (PSA) für Kältebeständigkeit und ein Verspritzen von Flüssiggas ausgelegt ist.
Kältebeständige PSA, einschließlich Vollgesichtsschutzvisier, sollte während des Be- und Entladens in der Nähe des Verteilers getragen werden.
Unterschätzen Sie Kälteverbrennungen niemals. Suchen Sie sofort medizinische Hilfe auf.
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Verwenden wir die richtige PSA? Was brauchen wir sonst noch?
Der Gasingenieur bediente das Verteilerventil des Schiffes, um Druck aufzubauen. Das Landpersonal begann, den Ladearm mit Stickstoffgas auszublasen. Der Gasingenieur erlitt Erfrierungen und musste neun Tage im Krankenhaus behandelt werden.