過剰水圧によるウインチブレーキのハウジング不全

何が起こったのですか？

作業クルーが、コイルドチュービングリフトフレーム（CTLF）内のスリックライン器具に索具装備をしていました。

メインウインチの電線を降ろしている時、フレーム上部から来る音を聞きました。

kg（60ポンド）のブレーキハウジングユニット、17 kg（37ポンド）のブレーキピストンと4 kg（9ポンド）のベベルワッシャーが24 m（80フィート）下のリグフロアに落下しました。

そのうち二個はレッドゾーン内に落下し、その他の物はイエローゾーンに当たりました。

負傷者はいませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

過剰水圧によるメインウインチブレーキのハウジング不全。

過去に保護増大のため、第二ブレーキを取り付けていました。
それぞれのブレーキには、減圧弁が備わっていましたが、ドレインホースが詰まったり外れたりした時に備え、過剰水圧に対する第二の保護対策は定められていませんでした。その結果、減圧弁およびブレーキハウジング内に圧力が蓄積してしまいました。

メインウインチブレーキの過剰水圧についてクルーに警告する手段が定まっていませんでした。

その設計は、現物検査を行なわず、図のみに基づいて第三者が承認していました。迅速連結型カップリングが、図では明確に示されていませんでした。

本システムが適切に取付けられたという証明は何もない。機能検査は行ないましたが、圧力が蓄積するだけの時間には及びませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業開始前に水圧システムの概要をしっかりと読み、本システムを実際に確認する等、設計を丁寧にレビューします。システムの設計図が明瞭であり、すべての器具が含まれていることを確認します。

過剰水圧の場合に本システムの全構成部分を保護すること等、設計の最新版を採用します。

メンテナンスの点検リストや関連文書を更新します。

確認手順を導入して器具の取付けが正しく行なわれたことを確認します。文書化した確認手順を

作成・水平展開して、海上の点検システムと連結させます。

第三者企業が新システムの現場確認を行います。

立入禁止区域の手順をレビューします。

自問自答するか、クルーに質問してください

この作業場でなぜこのようなことが起こるのですか？このようなことを防ぐために、どのようなプロセスを定めていますか？

水圧制動装置の取り付けやメンテナンスが正しく行なわれているか否かを、どのように点検しますか？どのような検査を行うべきですか？

立入禁止区域、および今日のリフティング作業中に安全に立っていられる場所を、どのように確認しますか？

何らかの異常が起こった場合、どのような緊急操作を実施しますか？

何が起こったのですか？

作業クルーが、コイルドチュービングリフトフレーム（CTLF）内のスリックライン器具に索具装備をしていました。
メインウインチの電線を降ろしている時、フレーム上部から来る音を聞きました。
kg（60ポンド）のブレーキハウジングユニット、17 kg（37ポンド）のブレーキピストンと4 kg（9ポンド）のベベルワッシャーが24 m（80フィート）下のリグフロアに落下しました。
そのうち二個はレッドゾーン内に落下し、その他の物はイエローゾーンに当たりました。
負傷者はいませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
過剰水圧によるメインウインチブレーキのハウジング不全。
- 過去に保護増大のため、第二ブレーキを取り付けていました。
- それぞれのブレーキには、減圧弁が備わっていましたが、ドレインホースが詰まったり外れたりした時に備え、過剰水圧に対する第二の保護対策は定められていませんでした。その結果、減圧弁およびブレーキハウジング内に圧力が蓄積してしまいました。
メインウインチブレーキの過剰水圧についてクルーに警告する手段が定まっていませんでした。
その設計は、現物検査を行なわず、図のみに基づいて第三者が承認していました。迅速連結型カップリングが、図では明確に示されていませんでした。
本システムが適切に取付けられたという証明は何もない。機能検査は行ないましたが、圧力が蓄積するだけの時間には及びませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業開始前に水圧システムの概要をしっかりと読み、本システムを実際に確認する等、設計を丁寧にレビューします。システムの設計図が明瞭であり、すべての器具が含まれていることを確認します。
過剰水圧の場合に本システムの全構成部分を保護すること等、設計の最新版を採用します。
メンテナンスの点検リストや関連文書を更新します。
確認手順を導入して器具の取付けが正しく行なわれたことを確認します。文書化した確認手順を
作成・水平展開して、海上の点検システムと連結させます。
第三者企業が新システムの現場確認を行います。
立入禁止区域の手順をレビューします。
自問自答するか、クルーに質問してください

この作業場でなぜこのようなことが起こるのですか？このようなことを防ぐために、どのようなプロセスを定めていますか？
水圧制動装置の取り付けやメンテナンスが正しく行なわれているか否かを、どのように点検しますか？どのような検査を行うべきですか？
立入禁止区域、および今日のリフティング作業中に安全に立っていられる場所を、どのように確認しますか？
何らかの異常が起こった場合、どのような緊急操作を実施しますか？