不良フックが原因で、救命ボートが海に落下

何が起こったのですか？

無人救命ボートの荷重テストを実施していました。

荷重無しで救命ボートを上げ下げする当初の動的テストは成功しました。

次に救命ボートに水袋を積載し、荷重テストを開始しました。

前方ダビットの落下防止用ワイヤロープが終結部で止まりませんでした。

救命ボートの前部がフックから外れ、全重量が船尾に掛かりました。

救命ボートの胴体が船尾フックに引っかからなかったため、海に落下しました。

負傷者はなかったが、状況によってはこのインシデントで死者が出ていたかもしれません。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ダビットの落下防止用ワイヤロープが終結部で止まらず、U ボルトのワイヤロープクリップ 3 個および終結シンブル付近をすり抜けました。

救命ボートの予防保全は定期的に行なっていたが、本ボートの使用開始から 12 年間、U ボルト、シンブル、締め金具の取り換えを一度も行なっていませんでした。落下防止用ワイヤは、12 年間で二度取り換えました。
U ボルトクリップの設置法が間違っていました（間隔が間違っていた、および締め直しをしていませんでした）。
新しい救命ボートを設置する場合は U ボルトを使用しないよう指示しているが、この指示は従来の救命ボートに適用されていませんでした。

救命ボートのテストに関する、請負業者管理（請負業者が、承認済みベンダーリストのものに対して救命ボートメンテナンスおよびテストを実施していなかったこと）のギャップは以下の通りです。

作業中に、不適切な作業員が問題を見過ごした

船級協会から認定済みのクルーは一名のみ

請負業者に対して業務範囲が定義付けされておらず、請負業者の業務計画が不適切（救命ボート内の重量配分が適切であること、正確な重量計算を行っていることを確認する業務計画がなく、海水・淡水使用の違いについて認識がなかった）

救命ボートのメンテナンスおよびテストに関する、請負業者管理のギャップ

承認済みベンダーリストのものに対してメンテナンスやテストを実施していませんでした。
認定済みのクルーは一名のみ
作業中の監督不行届きでした。
救命ボート内の重量配分が適切であること、正確な重量計算を行っていることを確認する業務計画がなく、海水・淡水使用の違いについて認識がありませんでした。

作業前の点検では、船尾のフックが動いており、繊維ガラスにヒビが入っていることが報告されていました。相手先商標製造会社（OEM）が、それは問題ではないと述べていました。

彼らは何を学びましたか？

ウエッジソケットを使用すること、ワイヤロープクリップの代わりに終結部を常置することを検討します。

救命ボートには、非緊急時の場合に作業員が出入りできるよう、第二の保持手段が備わっていることを確認します。

すべての救命ボートが、最新の検査要件に準拠しており、メンテナンス・修理を行う作業員等が訓練を受け承認を得ていることを確認します。

救命ボートの予防保全が、製造元の要件に従って定期的に行われていることを確認します。

自問自答するか、クルーに質問してください

自分が乗っている船舶でこのようなインシデントが起こったことがありますか？

救命ボートの点検では、どのようなテストを実施していますか？

重量計算において、海水と淡水の重量差はどれくらいですか？

救命ボートや器具装置のメンテナンスがが適切に行なわれているか否かは、どうしたら分かりますか？

今日の荷重テスト手順をよく知らない場合、どうすべきですか？

何が起こったのですか？

無人救命ボートの荷重テストを実施していました。
荷重無しで救命ボートを上げ下げする当初の動的テストは成功しました。
次に救命ボートに水袋を積載し、荷重テストを開始しました。
前方ダビットの落下防止用ワイヤロープが終結部で止まりませんでした。
救命ボートの前部がフックから外れ、全重量が船尾に掛かりました。
救命ボートの胴体が船尾フックに引っかからなかったため、海に落下しました。
負傷者はなかったが、状況によってはこのインシデントで死者が出ていたかもしれません。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ダビットの落下防止用ワイヤロープが終結部で止まらず、U ボルトのワイヤロープクリップ 3 個および終結シンブル付近をすり抜けました。
- 救命ボートの予防保全は定期的に行なっていたが、本ボートの使用開始から 12 年間、U ボルト、シンブル、締め金具の取り換えを一度も行なっていませんでした。落下防止用ワイヤは、12 年間で二度取り換えました。
- U ボルトクリップの設置法が間違っていました（間隔が間違っていた、および締め直しをしていませんでした）。
- 新しい救命ボートを設置する場合は U ボルトを使用しないよう指示しているが、この指示は従来の救命ボートに適用されていませんでした。
救命ボートのテストに関する、請負業者管理（請負業者が、承認済みベンダーリストのものに対して救命ボートメンテナンスおよびテストを実施していなかったこと）のギャップは以下の通りです。
作業中に、不適切な作業員が問題を見過ごした
船級協会から認定済みのクルーは一名のみ
請負業者に対して業務範囲が定義付けされておらず、請負業者の業務計画が不適切（救命ボート内の重量配分が適切であること、正確な重量計算を行っていることを確認する業務計画がなく、海水・淡水使用の違いについて認識がなかった）
救命ボートのメンテナンスおよびテストに関する、請負業者管理のギャップ
- 承認済みベンダーリストのものに対してメンテナンスやテストを実施していませんでした。
- 認定済みのクルーは一名のみ
- 作業中の監督不行届きでした。
- 救命ボート内の重量配分が適切であること、正確な重量計算を行っていることを確認する業務計画がなく、海水・淡水使用の違いについて認識がありませんでした。
作業前の点検では、船尾のフックが動いており、繊維ガラスにヒビが入っていることが報告されていました。相手先商標製造会社（OEM）が、それは問題ではないと述べていました。
彼らは何を学びましたか？

ウエッジソケットを使用すること、ワイヤロープクリップの代わりに終結部を常置することを検討します。
救命ボートには、非緊急時の場合に作業員が出入りできるよう、第二の保持手段が備わっていることを確認します。
すべての救命ボートが、最新の検査要件に準拠しており、メンテナンス・修理を行う作業員等が訓練を受け承認を得ていることを確認します。
救命ボートの予防保全が、製造元の要件に従って定期的に行われていることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分が乗っている船舶でこのようなインシデントが起こったことがありますか？
救命ボートの点検では、どのようなテストを実施していますか？
重量計算において、海水と淡水の重量差はどれくらいですか？
救命ボートや器具装置のメンテナンスがが適切に行なわれているか否かは、どうしたら分かりますか？
今日の荷重テスト手順をよく知らない場合、どうすべきですか？