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¿Qué sucedió?
Como parte de una mejora en el transformador eléctrico, se instalaron cables principales nuevos hasta el panel de control eléctrico de 415V.
El transformador, los disyuntores del panel de control y las barras conductoras de entrada se aislaron y se comprobó que estaban desconectadas.
Al desatornillar los cables principales ya instalados, se descubrieron más barras conductoras detrás de los equipos aislados, de longitudes variables.
Las barras conductoras se verificaron y se comprobó que estaban energizadas (240 V/415 VAC), con un potencial alto de descarga eléctrica.
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¿Por qué sucedió?
No se instaló ningún tipo de segregación entre las barras conductores de entrada y de salida.
La proximidad entre las barras conductores de entrada y de salida no se identificó en la fase de diseño de la alimentación de emergencia, diseñada para mantener operativos algunos servicios esenciales en el edificio de administración.
No había diagramas eléctricos unifilares a mano.
Un exceso de confianza en el proceso de concesión de permisos contribuyó a que se asumiera un determinado nivel de seguridad, y como consecuencia, se redujo el nivel de concienciación de peligros no identificados.
La prueba de desenergizado se llevó a cabo en los cables del extremo del transformador. Sólo las partes en las que se iban a realizar trabajos se verificaron de esta forma.
En el permiso, no se consideraba a las barras traseras como un trabajo intrusivo, así que se asumió que todas las barras conductoras estaban desenergizadas.
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¿Qué han aprendido?
Instalar señales de peligro en todos los paneles de control con una configuración similar.
Si es posible, instalar una segregación total en las secciones de transición entre las terminales de entrada y la línea de salida.
Asegurarse de que los trabajadores entienden la tarea y sus riesgos durante las actividades preparatorias. Obtener y asegurar la precisión de todos los diagramas unifilares generales de los paneles de control.
Tener un permiso de trabajo no garantiza que la tarea esté libre de riesgos.
La "Prueba de desenergizado " comprueba los aislamientos e identifica posibles riesgos. La "Prueba de energizado " es más útil cuando se está investigando la posibilidad de equipos energizados adyacentes.
Actualizar el proceso de gestión del cambio para asegurar que los cambios se han evaluado en profundidad, captado, documentado y comunicado.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué podría haber ocurrido si el segundo conjunto de barras conductoras energizadas no se hubieran identificado, y hubieran seguido con los trabajos?
¿Cómo sabes si el sistema está sin alimentación antes de iniciar el trabajo?
¿Cómo sabes si los sistemas cercanos tienen alimentación, y si suponen un peligro?
¿Qué peligros "ocultos" puede haber en las tareas eléctricas de hoy? ¿Cómo lo sabes?
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¿Qué sucedió?
Como parte de una mejora en el transformador eléctrico, se instalaron cables principales nuevos hasta el panel de control eléctrico de 415V.
El transformador, los disyuntores del panel de control y las barras conductoras de entrada se aislaron y se comprobó que estaban desconectadas.
Al desatornillar los cables principales ya instalados, se descubrieron más barras conductoras detrás de los equipos aislados, de longitudes variables.
Las barras conductoras se verificaron y se comprobó que estaban energizadas (240 V/415 VAC), con un potencial alto de descarga eléctrica.
¿Por qué sucedió?
No se instaló ningún tipo de segregación entre las barras conductores de entrada y de salida.
La proximidad entre las barras conductores de entrada y de salida no se identificó en la fase de diseño de la alimentación de emergencia, diseñada para mantener operativos algunos servicios esenciales en el edificio de administración.
No había diagramas eléctricos unifilares a mano.
Un exceso de confianza en el proceso de concesión de permisos contribuyó a que se asumiera un determinado nivel de seguridad, y como consecuencia, se redujo el nivel de concienciación de peligros no identificados.
La prueba de desenergizado se llevó a cabo en los cables del extremo del transformador. Sólo las partes en las que se iban a realizar trabajos se verificaron de esta forma.
En el permiso, no se consideraba a las barras traseras como un trabajo intrusivo, así que se asumió que todas las barras conductoras estaban desenergizadas.
¿Qué han aprendido?
Instalar señales de peligro en todos los paneles de control con una configuración similar.
Si es posible, instalar una segregación total en las secciones de transición entre las terminales de entrada y la línea de salida.
Asegurarse de que los trabajadores entienden la tarea y sus riesgos durante las actividades preparatorias. Obtener y asegurar la precisión de todos los diagramas unifilares generales de los paneles de control.
Tener un permiso de trabajo no garantiza que la tarea esté libre de riesgos.
La "Prueba de desenergizado " comprueba los aislamientos e identifica posibles riesgos. La "Prueba de energizado " es más útil cuando se está investigando la posibilidad de equipos energizados adyacentes.
Actualizar el proceso de gestión del cambio para asegurar que los cambios se han evaluado en profundidad, captado, documentado y comunicado.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué podría haber ocurrido si el segundo conjunto de barras conductoras energizadas no se hubieran identificado, y hubieran seguido con los trabajos?
¿Cómo sabes si el sistema está sin alimentación antes de iniciar el trabajo?
¿Cómo sabes si los sistemas cercanos tienen alimentación, y si suponen un peligro?
¿Qué peligros "ocultos" puede haber en las tareas eléctricas de hoy? ¿Cómo lo sabes?
As part of an electrical transformer upgrade, new mains cables were run to a 415V electrical switchboard. The electrical components were isolated and proven deenergised. During the task, a second set of live bus bars was discovered behind the isolated equipment.
