電気作業中に発見された正体不明の活線状態のブスバー

何が起こったのですか？

変圧器の更新作業中、新しい母線が415Vの配電盤に配線されました。

変圧器、配電盤のブレーカー、ライン側ブスバーは遮断され、非通電状態になっていることが確認されています。

既存の母線を外すと、遮断された装置の背後に、長さの異なる2番目のブスバーのセットが見つかりました。

背後のブスバーを測定したところ、感電の可能性が非常に高い活線状態（240V / 415V a.c.）であることが判明しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ライン側と負荷側のブスバーの間に隔離は設置されていません。

管理棟で重要なサービスを運用し続けるために設計されたバックフィードを設計する際に、負荷側とライン側のブスバーの近接性は特定されませんでした。

電気配線図はすぐには入手できませんでした。

プロセス許可への信頼は、想定される安全性の程度に影響し、その結果、未確認の危険に対する認識のレベルが低下しました。

変圧器側のケーブルで断電テストを実行しました。作業対象パーツのみ、断電テストを実行しました。

許可は背後のバーを作業妨害とみなしていなかったため、すべてのブスバーが非通電状態になっていると想定されていました。

彼らは何を学びましたか？

同様の配置で、すべての配電盤に警告標識を設置します。

可能であれば、ライン側の端子と負荷側のブスバー遷移部の間に完全な隔離を設置します。

ワークパックの準備中に、作業員が作業とその危険性を理解していることを確認します。すべての配電盤の一般配置図面を取得および正確性を確保します。

作業許可を得たからと言って、その作業にリスクがないと保証されたわけではありません。

「断電テスト」では遮断を確認し、潜在的な曝露を特定します。「通電テスト」は隣接する装置の通電可能性を調べるときに役立ちます。

変更プロセス管理を更新して、変更が完全に評価、キャプチャ、文書化、伝達されるようにします。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

通電したブスバーの2番目のセットが特定されず、作業が続行された場合はどうなるでしょうか。

作業開始前にシステムが非通電状態であることをどのようにして知りますか？

隣接するシステムが通電しているかどうか、およびそれらが危険かどうかをどのようにして知ることができますか？

今日の電気工事にはどのような「目に見えない」危険が潜んでいますか？どのように把握しますか？

何が起こったのですか？

変圧器の更新作業中、新しい母線が415Vの配電盤に配線されました。
変圧器、配電盤のブレーカー、ライン側ブスバーは遮断され、非通電状態になっていることが確認されています。
既存の母線を外すと、遮断された装置の背後に、長さの異なる2番目のブスバーのセットが見つかりました。
背後のブスバーを測定したところ、感電の可能性が非常に高い活線状態（240V / 415V a.c.）であることが判明しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ライン側と負荷側のブスバーの間に隔離は設置されていません。
管理棟で重要なサービスを運用し続けるために設計されたバックフィードを設計する際に、負荷側とライン側のブスバーの近接性は特定されませんでした。
電気配線図はすぐには入手できませんでした。
プロセス許可への信頼は、想定される安全性の程度に影響し、その結果、未確認の危険に対する認識のレベルが低下しました。
変圧器側のケーブルで断電テストを実行しました。作業対象パーツのみ、断電テストを実行しました。
許可は背後のバーを作業妨害とみなしていなかったため、すべてのブスバーが非通電状態になっていると想定されていました。
彼らは何を学びましたか？

同様の配置で、すべての配電盤に警告標識を設置します。
可能であれば、ライン側の端子と負荷側のブスバー遷移部の間に完全な隔離を設置します。
ワークパックの準備中に、作業員が作業とその危険性を理解していることを確認します。すべての配電盤の一般配置図面を取得および正確性を確保します。
作業許可を得たからと言って、その作業にリスクがないと保証されたわけではありません。
「断電テスト」では遮断を確認し、潜在的な曝露を特定します。「通電テスト」は隣接する装置の通電可能性を調べるときに役立ちます。
変更プロセス管理を更新して、変更が完全に評価、キャプチャ、文書化、伝達されるようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
通電したブスバーの2番目のセットが特定されず、作業が続行された場合はどうなるでしょうか。
作業開始前にシステムが非通電状態であることをどのようにして知りますか？
隣接するシステムが通電しているかどうか、およびそれらが危険かどうかをどのようにして知ることができますか？
今日の電気工事にはどのような「目に見えない」危険が潜んでいますか？どのように把握しますか？