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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors de la mise à niveau du transformateur électrique, de nouveaux câbles secteur ont été acheminés vers l’armoire électrique de 415 V.
Le transformateur, le disjoncteur de l’armoire électrique et le jeu de barres côté ligne ont été isolés et mis hors tension.
Lors du déverrouillage des câbles principaux existants, un deuxième jeu de barres a été découvert derrière l’équipement isolé, à des longueurs variables.
Le jeu de barres arrière a été testé et s’est avéré sous tension (240 V/415 V AC), avec un risque d’électrocution élevé.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucune séparation n’a été installée entre les jeux de barres côté ligne et côté charge.
La proximité des jeux de barres côté charge et ligne n’a pas été déterminée lors des travaux techniques sur l’alimentation arrière, conçue pour maintenir les services essentiels opérationnels dans le bâtiment administratif.
Les plans électriques n’étaient pas facilement accessibles.
La confiance obtenue lors de l’octroi du permis a fait présumer d'un certain niveau de sécurité, et a donc réduit le niveau de sensibilisation aux risques non identifiés.
Le test de mise hors tension a été effectué sur des câbles à l’extrémité du transformateur. Seules les pièces sur lesquelles des travaux doivent être effectués ont été testées.
Le permis n’a pas considéré les barres arrières comme un travail intrusif, et il a donc été présumé que toutes les barres étaient hors tension.
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Qu'ont-ils appris?
Installer des panneaux d’avertissement sur toutes les armoires électriques présentant une disposition similaire.
Si possible, séparer entièrement les bornes côté ligne et les sections de transition du jeu de barres côté charge.
S’assurer que les ouvriers comprennent la tâche à accomplir et ses dangers lors de la préparation du lot de travail. Obtenir et garantir la précision de tous les plans de disposition générale de l’armoire électrique.
Le fait de détenir un permis de travail ne garantit pas que la tâche est sans danger.
Le « test de mise hors tension » confirme l’isolation des composants et permet de déterminer d’éventuels risques. Le « test de mise sous tension » est particulièrement utile lorsque vous envisagez la possibilité qu’un équipement adjacent soit sous tension.
Mettre à jour le processus de la gestion du changement pour s’assurer que les changements soient intégralement évalués, saisis, documentés et communiqués.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Qu’aurait-il pu se passer si le deuxième jeu de barres sous tension n’avait pas été identifié et si les travaux s’étaient poursuivis ?
Comment savoir si le système est mis hors tension avant de commencer les travaux ?
Comment savoir si les systèmes adjacents sont sous tension et s’ils représentent un danger ?
Quels sont les risques « invisibles » qui pourraient se présenter lors de travaux sur les composants électriques d'aujourd'hui ? Comment le savez-vous ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors de la mise à niveau du transformateur électrique, de nouveaux câbles secteur ont été acheminés vers l’armoire électrique de 415 V.
Le transformateur, le disjoncteur de l’armoire électrique et le jeu de barres côté ligne ont été isolés et mis hors tension.
Lors du déverrouillage des câbles principaux existants, un deuxième jeu de barres a été découvert derrière l’équipement isolé, à des longueurs variables.
Le jeu de barres arrière a été testé et s’est avéré sous tension (240 V/415 V AC), avec un risque d’électrocution élevé.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucune séparation n’a été installée entre les jeux de barres côté ligne et côté charge.
La proximité des jeux de barres côté charge et ligne n’a pas été déterminée lors des travaux techniques sur l’alimentation arrière, conçue pour maintenir les services essentiels opérationnels dans le bâtiment administratif.
Les plans électriques n’étaient pas facilement accessibles.
La confiance obtenue lors de l’octroi du permis a fait présumer d'un certain niveau de sécurité, et a donc réduit le niveau de sensibilisation aux risques non identifiés.
Le test de mise hors tension a été effectué sur des câbles à l’extrémité du transformateur. Seules les pièces sur lesquelles des travaux doivent être effectués ont été testées.
Le permis n’a pas considéré les barres arrières comme un travail intrusif, et il a donc été présumé que toutes les barres étaient hors tension.
Qu'ont-ils appris?
Installer des panneaux d’avertissement sur toutes les armoires électriques présentant une disposition similaire.
Si possible, séparer entièrement les bornes côté ligne et les sections de transition du jeu de barres côté charge.
S’assurer que les ouvriers comprennent la tâche à accomplir et ses dangers lors de la préparation du lot de travail. Obtenir et garantir la précision de tous les plans de disposition générale de l’armoire électrique.
Le fait de détenir un permis de travail ne garantit pas que la tâche est sans danger.
Le « test de mise hors tension » confirme l’isolation des composants et permet de déterminer d’éventuels risques. Le « test de mise sous tension » est particulièrement utile lorsque vous envisagez la possibilité qu’un équipement adjacent soit sous tension.
Mettre à jour le processus de la gestion du changement pour s’assurer que les changements soient intégralement évalués, saisis, documentés et communiqués.
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Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Qu’aurait-il pu se passer si le deuxième jeu de barres sous tension n’avait pas été identifié et si les travaux s’étaient poursuivis ?
Comment savoir si le système est mis hors tension avant de commencer les travaux ?
Comment savoir si les systèmes adjacents sont sous tension et s’ils représentent un danger ?
Quels sont les risques « invisibles » qui pourraient se présenter lors de travaux sur les composants électriques d'aujourd'hui ? Comment le savez-vous ?
Lors de la mise à niveau du transformateur électrique, de nouveaux câbles secteur ont été acheminés vers l’armoire électrique de 415 V. Les composants électriques étaient isolés et hors tension. Pendant les travaux, un deuxième jeu de barres sous tension a été découvert derrière l’équipement isolé.
