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Was ist passiert?
Im Rahmen der Aufrüstung eines elektrischen Transformators wurden neue Netzkabel an eine elektrische Schalttafel (415 V) verlegt.
Der Transformator, der Leistungsschalter der elektrischen Schalttafel sowie die leitungsseitigen Stromschienen wurden von der Energiequelle getrennt und spannungsfrei gemacht.
Beim Entriegeln der vorhandenen Hauptkabel wurde ein zweiter Satz Stromschienen unterschiedlicher Länge hinter der freigeschalteten Ausrüstung entdeckt.
Die hinteren Stromschienen wurden getestet, wobei festgestellt wurde, dass sie unter Spannung standen (240 V / 415 V AC), sodass ein erhebliches Stromschlagrisiko bestand.
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Warum ist das passiert?
Zwischen den leitungsseitigen und lastseitigen Stromschienen war keine Trennvorrichtung vorhanden.
Als die Netzrückspeisung zur Aufrechterhaltung der wichtigsten Funktionen im Verwaltungsgebäude hergestellt wurde, ist nicht bemerkt worden, dass sich die last- und leitungsseitigen Stromschienen in unmittelbarer Nähe zueinander befanden.
Elektrische Schaltpläne waren nicht ohne Weiteres verfügbar.
Das Vertrauen in das Genehmigungsverfahren trug zu einem vermeintlichen Gefühl der Sicherheit bei, wodurch die Wahrnehmung unbekannter Gefahren beeinträchtigt wurde.
Die Prüfung der Kabel auf Spannungsfreiheit wurde transformatorenseitig durchgeführt. Dabei wurden nur die diejenigen Komponenten auf Spannungsfreiheit geprüft, an denen im Rahmen der Aufgabe gearbeitet wurde.
Laut Arbeitserlaubnisschein waren die hinteren Stromschienen nicht als invasive Arbeit eingestuft, sodass angenommen wurde, dass alle Stromschienen spannungsfrei waren.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Bringen Sie an allen ähnlich ausgeführten Schalttafeln Warnschilder an.
Leitungsseitige Klemmen und lastseitige Übergangsabschnitte der Stromschienen sollten nach Möglichkeit vollständig getrennt werden.
Sorgen Sie bei der Vorbereitung der Arbeiten dafür, dass die ausführenden Mitarbeiter die Aufgabe und die mit ihr verbundenen Gefahren voll verstehen. Beschaffen Sie sich alle Übersichtszeichnungen der Schalttafel.
Der Besitz eines Arbeitserlaubnisscheines ist keine Garantie für eine risikofreie Arbeit.
Mit der Prüfung auf Spannungsfreiheit wird die Freischaltung bestätigt und Gefahrenpotenzial identifiert. Wenn untersucht werden soll, ob angrenzende Systeme potenziell spannungsführend sind, ist eine Prüfung auf Spannungsführung sinnvoller.
Aktualisieren Sie die Prozesse des Änderungsmanagements, um sicherzustellen, dass Änderungen vollständig bewertet, erfasst, dokumentiert und kommuniziert werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Was hätte passieren können, wenn der zweite Satz Stromschienen nicht bemerkt und die Arbeiten fortgesetzt worden wären?
Woher wissen Sie, dass die Anlage vor Beginn der Arbeiten freigeschaltet ist?
Woher wissen Sie, ob angrenzende Systeme unter Spannung stehen und eine Gefahr darstellen?
Welche „unbemerkten“ Gefahren könnten mit den heutigen Elektroarbeiten verbunden sein? Woher wissen Sie das?
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Was ist passiert?
Im Rahmen der Aufrüstung eines elektrischen Transformators wurden neue Netzkabel an eine elektrische Schalttafel (415 V) verlegt.
Der Transformator, der Leistungsschalter der elektrischen Schalttafel sowie die leitungsseitigen Stromschienen wurden von der Energiequelle getrennt und spannungsfrei gemacht.
Beim Entriegeln der vorhandenen Hauptkabel wurde ein zweiter Satz Stromschienen unterschiedlicher Länge hinter der freigeschalteten Ausrüstung entdeckt.
Die hinteren Stromschienen wurden getestet, wobei festgestellt wurde, dass sie unter Spannung standen (240 V / 415 V AC), sodass ein erhebliches Stromschlagrisiko bestand.
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Warum ist das passiert?
Zwischen den leitungsseitigen und lastseitigen Stromschienen war keine Trennvorrichtung vorhanden.
Als die Netzrückspeisung zur Aufrechterhaltung der wichtigsten Funktionen im Verwaltungsgebäude hergestellt wurde, ist nicht bemerkt worden, dass sich die last- und leitungsseitigen Stromschienen in unmittelbarer Nähe zueinander befanden.
Elektrische Schaltpläne waren nicht ohne Weiteres verfügbar.
Das Vertrauen in das Genehmigungsverfahren trug zu einem vermeintlichen Gefühl der Sicherheit bei, wodurch die Wahrnehmung unbekannter Gefahren beeinträchtigt wurde.
Die Prüfung der Kabel auf Spannungsfreiheit wurde transformatorenseitig durchgeführt. Dabei wurden nur die diejenigen Komponenten auf Spannungsfreiheit geprüft, an denen im Rahmen der Aufgabe gearbeitet wurde.
Laut Arbeitserlaubnisschein waren die hinteren Stromschienen nicht als invasive Arbeit eingestuft, sodass angenommen wurde, dass alle Stromschienen spannungsfrei waren.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Bringen Sie an allen ähnlich ausgeführten Schalttafeln Warnschilder an.
Leitungsseitige Klemmen und lastseitige Übergangsabschnitte der Stromschienen sollten nach Möglichkeit vollständig getrennt werden.
Sorgen Sie bei der Vorbereitung der Arbeiten dafür, dass die ausführenden Mitarbeiter die Aufgabe und die mit ihr verbundenen Gefahren voll verstehen. Beschaffen Sie sich alle Übersichtszeichnungen der Schalttafel.
Der Besitz eines Arbeitserlaubnisscheines ist keine Garantie für eine risikofreie Arbeit.
Mit der Prüfung auf Spannungsfreiheit wird die Freischaltung bestätigt und Gefahrenpotenzial identifiert. Wenn untersucht werden soll, ob angrenzende Systeme potenziell spannungsführend sind, ist eine Prüfung auf Spannungsführung sinnvoller.
Aktualisieren Sie die Prozesse des Änderungsmanagements, um sicherzustellen, dass Änderungen vollständig bewertet, erfasst, dokumentiert und kommuniziert werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Was hätte passieren können, wenn der zweite Satz Stromschienen nicht bemerkt und die Arbeiten fortgesetzt worden wären?
Woher wissen Sie, dass die Anlage vor Beginn der Arbeiten freigeschaltet ist?
Woher wissen Sie, ob angrenzende Systeme unter Spannung stehen und eine Gefahr darstellen?
Welche „unbemerkten“ Gefahren könnten mit den heutigen Elektroarbeiten verbunden sein? Woher wissen Sie das?
Im Rahmen der Aufrüstung eines elektrischen Transformators wurden neue Netzkabel an eine elektrische Schalttafel (415 V) verlegt. Die elektrischen Komponenten wurden von der Energiequelle getrennt und nachweislich spannungsfrei gemacht. Bei den Arbeiten wurde hinter der freigeschalteten Ausrüstung ein zweiter Satz Stromschienen entdeckt.