轉子失控可能導致截肢

發生了什麼?

現場正在按計畫進行渦輪熱氣路徑檢查（HGPI）。

轉子元件露出來後，需要透過旋轉軸，來更換熱氣部件。

一名技術人員被安排在工作區域，更換轉子葉片，他的主管站在渦輪棘輪電機旁，使用點動按鈕，手動控制軸的旋轉。

通常，當軸旋轉時，所有工作人員都會離開該區域。

結果就在葉片大概移除到一半時，技術人員停下來，向後退。就在這時，軸突然旋轉了。

如果技術人員停在那裡不動，他的手就可能會截斷。

為什麼發生?

軸的移動是因為同時有其他團隊在對渦輪機控制系統中的不同部件進行單獨的功能測試（而團隊卻不知道）。於是，這使得棘輪電機不斷地接合並轉動軸。

在每天的工作協調會議中，沒有確定互相存在關聯的工作。

沒有安全隔離棘輪電機，也沒有核實初始能量。

團隊不知道需要安全隔離。

誤以為手動點動按鈕就是在進行有效的控制。

未充分認識到原油燃燒專案期間邏輯變化的影響。

他們學到了什麼?

確認工人了解其工作的執行流程並遵守這些流程。

在展開關鍵工作之前，驗證安全隔離和初始能量。

確保現場所有團隊之間溝通良好。

識別和管理正在同時進行的、可能產生儲能的工作所帶來的影響。

問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？

怎樣才能知道現場是否在同時進行可能影響你的工作的其他作業？

如何證實設備的初始能量及其安全隔離？

在燃氣輪機檢查期間，還應注意哪些危險？

發生了什麼?

現場正在按計畫進行渦輪熱氣路徑檢查（HGPI）。
轉子元件露出來後，需要透過旋轉軸，來更換熱氣部件。
一名技術人員被安排在工作區域，更換轉子葉片，他的主管站在渦輪棘輪電機旁，使用點動按鈕，手動控制軸的旋轉。
通常，當軸旋轉時，所有工作人員都會離開該區域。
結果就在葉片大概移除到一半時，技術人員停下來，向後退。就在這時，軸突然旋轉了。
如果技術人員停在那裡不動，他的手就可能會截斷。
為什麼發生?
軸的移動是因為同時有其他團隊在對渦輪機控制系統中的不同部件進行單獨的功能測試（而團隊卻不知道）。於是，這使得棘輪電機不斷地接合並轉動軸。
- 在每天的工作協調會議中，沒有確定互相存在關聯的工作。
沒有安全隔離棘輪電機，也沒有核實初始能量。
- 團隊不知道需要安全隔離。
誤以為手動點動按鈕就是在進行有效的控制。
未充分認識到原油燃燒專案期間邏輯變化的影響。
他們學到了什麼?

確認工人了解其工作的執行流程並遵守這些流程。
在展開關鍵工作之前，驗證安全隔離和初始能量。
確保現場所有團隊之間溝通良好。
識別和管理正在同時進行的、可能產生儲能的工作所帶來的影響。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
怎樣才能知道現場是否在同時進行可能影響你的工作的其他作業？
如何證實設備的初始能量及其安全隔離？
在燃氣輪機檢查期間，還應注意哪些危險？