转子失控可能导致截肢

发生了什么？

现场正在按计划进行涡轮热气路径检查（HGPI）。

转子组件露出来后，需要通过旋转轴，来更换热气部件。

一名技术人员被安排在工作区域，更换转子叶片，他的主管站在涡轮棘轮电机旁，使用点动按钮，手动控制轴的旋转。

通常，当轴旋转时，所有工作人员都会离开该区域。

结果就在叶片大概移除到一半时，技术人员停下来，向后退。就在这时，轴突然旋转了。

如果技术人员停在那里不动，他的手就可能会截断。

为什么会发生这种情况？

轴的移动是因为同时有其他团队在对涡轮机控制系统中的不同部件进行单独的功能测试（而团队却不知道）。于是，这使得棘轮电机不断地接合并转动轴。

在每天的工作协调会议中，没有确定互相存在关联的工作。

没有安全隔离棘轮电机，也没有核实初始能量。

团队不知道需要安全隔离。

误以为手动点动按钮就是在进行有效的控制。

未充分认识到原油燃烧项目期间逻辑变化的影响。

他们学到了什么？

确认工人了解其工作的执行程序并遵守这些程序。

在展开关键工作之前，验证安全隔离和初始能量。

确保现场所有团队之间沟通良好。

识别和管理正在同时进行的、可能产生储能的工作所带来的影响。

问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？

怎样才能知道现场是否在同时进行可能影响你的工作的其他作业？

如何证实设备的初始能量及其安全隔离？

在燃气轮机检查期间，还应注意哪些危险？

发生了什么？

现场正在按计划进行涡轮热气路径检查（HGPI）。
转子组件露出来后，需要通过旋转轴，来更换热气部件。
一名技术人员被安排在工作区域，更换转子叶片，他的主管站在涡轮棘轮电机旁，使用点动按钮，手动控制轴的旋转。
通常，当轴旋转时，所有工作人员都会离开该区域。
结果就在叶片大概移除到一半时，技术人员停下来，向后退。就在这时，轴突然旋转了。
如果技术人员停在那里不动，他的手就可能会截断。
为什么会发生这种情况？
轴的移动是因为同时有其他团队在对涡轮机控制系统中的不同部件进行单独的功能测试（而团队却不知道）。于是，这使得棘轮电机不断地接合并转动轴。
- 在每天的工作协调会议中，没有确定互相存在关联的工作。
没有安全隔离棘轮电机，也没有核实初始能量。
- 团队不知道需要安全隔离。
误以为手动点动按钮就是在进行有效的控制。
未充分认识到原油燃烧项目期间逻辑变化的影响。
他们学到了什么？

确认工人了解其工作的执行程序并遵守这些程序。
在展开关键工作之前，验证安全隔离和初始能量。
确保现场所有团队之间沟通良好。
识别和管理正在同时进行的、可能产生储能的工作所带来的影响。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
怎样才能知道现场是否在同时进行可能影响你的工作的其他作业？
如何证实设备的初始能量及其安全隔离？
在燃气轮机检查期间，还应注意哪些危险？