-
Wat gebeurde er?
Bij een turbine werd een geplande inspectie van het hete gastraject (HGPI) uitgevoerd.
De rotormodule werd blootgelegd en de as werd gedraaid om hete gasonderdelen te vervangen.
Om de rotorschoep te vervangen, stond een technicus in het werkgebied en zijn leidinggevende stond bij de ratelmotor van de turbine en regelde handmatig de rotatie van de as met een jog-knop.
Gewoonlijk worden alle werkploegen uit het gebied verwijderd wanneer de as wordt gedraaid.
Ongeveer halverwege het verwijderen van de schoep stopte de technicus en stapte achteruit. Op dat moment draaide de as onverwachts.
Als de technicus niet achteruit was gestapt, had zijn hand door de as geamputeerd kunnen worden.
-
Waarom gebeurde het?
De as bewoog omdat er tegelijkertijd een aparte functietest werd uitgevoerd op een ander onderdeel in het regelsysteem van de turbine (onbekend bij het team). Hierdoor werd de ratelmotor continu ingeschakeld en draaide de as.
- In de dagelijkse bespreking voor de werkcoördinatie was niet vastgesteld dat er onderlinge activiteiten waren.
De ratelmotor was niet positief gescheiden en er was geen spanningsloosheid aangetoond.
- Het team was zich niet bewust van de eis van positieve scheiding.
De handmatige jogknop werd ten onrechte beschouwd als een effectieve beheersingsmaatregel.
De gevolgen van veranderingen in de logica tijdens het project werden niet volledig onderkend.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg dat medewerkers op de hoogte zijn van de procedures voor hun taken en deze volgen.
Controleer de positieve scheiding en toon spanningsloosheid aan voordat u begint met kritieke werkzaamheden.
Zorg voor goede communicatie tussen alle teams op de locatie.
Herken en beheers de gevolgen van gelijktijdige activiteiten die opgeslagen energie kunnen creëren.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Hoe weet u of er tegelijkertijd werkzaamheden plaatsvinden die uw werk kunnen beïnvloeden?
Hoe toont u spanningsloosheid en positieve scheiding op uw apparatuur aan?
Op welke andere gevaren moet u letten tijdens inspecties van gasturbines?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Bij een turbine werd een geplande inspectie van het hete gastraject (HGPI) uitgevoerd.
De rotormodule werd blootgelegd en de as werd gedraaid om hete gasonderdelen te vervangen.
Om de rotorschoep te vervangen, stond een technicus in het werkgebied en zijn leidinggevende stond bij de ratelmotor van de turbine en regelde handmatig de rotatie van de as met een jog-knop.
Gewoonlijk worden alle werkploegen uit het gebied verwijderd wanneer de as wordt gedraaid.
Ongeveer halverwege het verwijderen van de schoep stopte de technicus en stapte achteruit. Op dat moment draaide de as onverwachts.
Als de technicus niet achteruit was gestapt, had zijn hand door de as geamputeerd kunnen worden.
Waarom gebeurde het?
De as bewoog omdat er tegelijkertijd een aparte functietest werd uitgevoerd op een ander onderdeel in het regelsysteem van de turbine (onbekend bij het team). Hierdoor werd de ratelmotor continu ingeschakeld en draaide de as.
- In de dagelijkse bespreking voor de werkcoördinatie was niet vastgesteld dat er onderlinge activiteiten waren.
De ratelmotor was niet positief gescheiden en er was geen spanningsloosheid aangetoond.
- Het team was zich niet bewust van de eis van positieve scheiding.
De handmatige jogknop werd ten onrechte beschouwd als een effectieve beheersingsmaatregel.
De gevolgen van veranderingen in de logica tijdens het project werden niet volledig onderkend.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg dat medewerkers op de hoogte zijn van de procedures voor hun taken en deze volgen.
Controleer de positieve scheiding en toon spanningsloosheid aan voordat u begint met kritieke werkzaamheden.
Zorg voor goede communicatie tussen alle teams op de locatie.
Herken en beheers de gevolgen van gelijktijdige activiteiten die opgeslagen energie kunnen creëren.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Hoe weet u of er tegelijkertijd werkzaamheden plaatsvinden die uw werk kunnen beïnvloeden?
Hoe toont u spanningsloosheid en positieve scheiding op uw apparatuur aan?
Op welke andere gevaren moet u letten tijdens inspecties van gasturbines?
Bij een turbine werd een geplande inspectie van het hete gastraject (HGPI) uitgevoerd. Ongeveer halverwege het verwijderen van de schoep stopte de technicus en stapte achteruit. Op dat moment draaide de as onverwachts. Als de technicus niet achteruit was gestapt, had zijn hand door de as geamputeerd kunnen worden.
