-
¿Qué sucedió?
Se estaba realizando una inspección planificada de trayectoria de gases calientes (HGPI, por sus siglas en inglés) en una turbina.
El conjunto del rotor estaba expuesto, y el eje se rotó para sustituir los componentes de gases calientes.
Para sustituir el álabe del rotor, el técnico se encontraba en el área de trabajo, y su supervisor estaba en el motor de trinquete de la turbina, controlando manualmente la rotación del eje con un pulsador.
Normalmente, se le pide a todo el equipo de trabajo que salga del área de trabajo cuando se está rotando el eje.
Cuando había retirado la mitad de los álabes, el técnico paró y se retiró. En ese momento, el eje rotó inesperadamente.
Si el técnico hubiera seguido en la misma posición, el eje podría haberle amputado la mano.
-
¿Por qué sucedió?
El eje se movió porque se estaba realizando una prueba funcional independiente en otro componente del sistema de control de turbina a la misma vez (sin saberlo el equipo). Esto activaba continuamente el motor de trinquete y rotaba el eje.
- No se identificaron las actividades interrelacionadas en la reunión diaria para la coordinación de tareas.
El motor de trinquete no estaba correctamente aislado, y no se había demostrado que hubiera energía cero.
- El equipo ignoraba el requisito de aislamiento positivo.
Se asumió, incorrectamente, que el pulsador manual era un sistema de control efectivo.
No se reconoció debidamente el impacto de los cambios lógicos durante el proyecto de combustión de crudo.
-
¿Qué han aprendido?
Confirmar que los trabajadores conozcan los procedimientos relativos a sus tareas, y que los apliquen.
Verificar que el aislamiento sea correcto y demostrar energía cero antes de iniciar trabajos críticos.
Asegurarse de que exista una buena comunicación entre todos los equipos de la planta.
Reconocer y gestionar el impacto de las actividades simultáneas que puedan generar acumulación de energía.
-
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Cómo puedes saber si se están llevando a cabo actividades simultáneas que puedan impactar tu trabajo?
¿Cómo demuestras energía cero y aislamiento correcto en tus equipos?
¿A qué otros peligros deberías estar atento durante las inspecciones de las turbinas de gas?
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Se estaba realizando una inspección planificada de trayectoria de gases calientes (HGPI, por sus siglas en inglés) en una turbina.
El conjunto del rotor estaba expuesto, y el eje se rotó para sustituir los componentes de gases calientes.
Para sustituir el álabe del rotor, el técnico se encontraba en el área de trabajo, y su supervisor estaba en el motor de trinquete de la turbina, controlando manualmente la rotación del eje con un pulsador.
Normalmente, se le pide a todo el equipo de trabajo que salga del área de trabajo cuando se está rotando el eje.
Cuando había retirado la mitad de los álabes, el técnico paró y se retiró. En ese momento, el eje rotó inesperadamente.
Si el técnico hubiera seguido en la misma posición, el eje podría haberle amputado la mano.
¿Por qué sucedió?
El eje se movió porque se estaba realizando una prueba funcional independiente en otro componente del sistema de control de turbina a la misma vez (sin saberlo el equipo). Esto activaba continuamente el motor de trinquete y rotaba el eje.
- No se identificaron las actividades interrelacionadas en la reunión diaria para la coordinación de tareas.
El motor de trinquete no estaba correctamente aislado, y no se había demostrado que hubiera energía cero.
- El equipo ignoraba el requisito de aislamiento positivo.
Se asumió, incorrectamente, que el pulsador manual era un sistema de control efectivo.
No se reconoció debidamente el impacto de los cambios lógicos durante el proyecto de combustión de crudo.
¿Qué han aprendido?
Confirmar que los trabajadores conozcan los procedimientos relativos a sus tareas, y que los apliquen.
Verificar que el aislamiento sea correcto y demostrar energía cero antes de iniciar trabajos críticos.
Asegurarse de que exista una buena comunicación entre todos los equipos de la planta.
Reconocer y gestionar el impacto de las actividades simultáneas que puedan generar acumulación de energía.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Cómo puedes saber si se están llevando a cabo actividades simultáneas que puedan impactar tu trabajo?
¿Cómo demuestras energía cero y aislamiento correcto en tus equipos?
¿A qué otros peligros deberías estar atento durante las inspecciones de las turbinas de gas?
Se estaba realizando una inspección planificada de trayectoria de gases calientes (HGPI, por sus siglas en inglés) en una turbina. Cuando había retirado la mitad de los álabes, el técnico paró y se retiró. En ese momento, el eje rotó inesperadamente. Si el técnico hubiera seguido en la misma posición, el eje podría haberle amputado la mano.