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O que aconteceu?
Uma inspeção planejada do caminho de gás quente da turbina (HGPI) estava sendo conduzida.
O conjunto do rotor foi exposto e o eixo foi girado para substituir os componentes de gás quente.
Para substituir o balde do rotor, um técnico foi posicionado na área de trabalho, e seu supervisor ficou no motor da catraca da turbina, controlando manualmente a rotação do eixo por meio de um botão de jog.
Normalmente, toda a equipe de trabalho é retirada da área quando o eixo é girado.
Na metade da remoção do balde, o técnico parou e deu um passo para trás. Naquele momento, o eixo girou inesperadamente.
Se o técnico tivesse mantido sua posição, sua mão poderia ter sido amputada pela haste.
-
Por que isso aconteceu?
O eixo se moveu porque um teste de função separado em um componente diferente no sistema de controle da turbina estava sendo realizado simultaneamente (desconhecido para a equipe). Isso ativou continuamente o motor da catraca e girou o eixo.
- Não foram identificadas atividades inter-relacionadas na reunião diária de coordenação do trabalho.
O motor da catraca não foi isolado positivamente, e energia zero não foi demonstrada.
- A equipe desconhecia a necessidade de isolamento positivo.
O botão de movimento manual foi incorretamente considerado um controle eficaz.
O impacto das mudanças lógicas durante o projeto de queima de petróleo não foi totalmente reconhecido.
-
O que eles aprenderam?
Confirme se os trabalhadores estão cientes dos procedimentos para suas tarefas e os siga.
Verifique o isolamento positivo e demonstre energia zero antes de iniciar o trabalho crítico.
Certifique-se de que haja uma boa comunicação entre todas as equipes no local.
Reconhecer e gerenciar o impacto de atividades simultâneas que podem criar energia armazenada.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como saber se alguma atividade que pode impactar seu trabalho está sendo realizada simultaneamente?
Como você demonstra energia zero e positiva em seu equipamento?
Que outros perigos você deve procurar durante as inspeções de turbinas a gás?
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Uma inspeção planejada do caminho de gás quente da turbina (HGPI) estava sendo conduzida.
O conjunto do rotor foi exposto e o eixo foi girado para substituir os componentes de gás quente.
Para substituir o balde do rotor, um técnico foi posicionado na área de trabalho, e seu supervisor ficou no motor da catraca da turbina, controlando manualmente a rotação do eixo por meio de um botão de jog.
Normalmente, toda a equipe de trabalho é retirada da área quando o eixo é girado.
Na metade da remoção do balde, o técnico parou e deu um passo para trás. Naquele momento, o eixo girou inesperadamente.
Se o técnico tivesse mantido sua posição, sua mão poderia ter sido amputada pela haste.
Por que isso aconteceu?
O eixo se moveu porque um teste de função separado em um componente diferente no sistema de controle da turbina estava sendo realizado simultaneamente (desconhecido para a equipe). Isso ativou continuamente o motor da catraca e girou o eixo.
- Não foram identificadas atividades inter-relacionadas na reunião diária de coordenação do trabalho.
O motor da catraca não foi isolado positivamente, e energia zero não foi demonstrada.
- A equipe desconhecia a necessidade de isolamento positivo.
O botão de movimento manual foi incorretamente considerado um controle eficaz.
O impacto das mudanças lógicas durante o projeto de queima de petróleo não foi totalmente reconhecido.
O que eles aprenderam?
Confirme se os trabalhadores estão cientes dos procedimentos para suas tarefas e os siga.
Verifique o isolamento positivo e demonstre energia zero antes de iniciar o trabalho crítico.
Certifique-se de que haja uma boa comunicação entre todas as equipes no local.
Reconhecer e gerenciar o impacto de atividades simultâneas que podem criar energia armazenada.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como saber se alguma atividade que pode impactar seu trabalho está sendo realizada simultaneamente?
Como você demonstra energia zero e positiva em seu equipamento?
Que outros perigos você deve procurar durante as inspeções de turbinas a gás?
Uma inspeção planejada da rota de gás quente da turbina (HGPI) estava sendo realizada. Na metade da remoção do balde, o técnico parou e deu um passo para trás. Naquele momento, o eixo girou inesperadamente. Se o técnico tivesse mantido sua posição, sua mão poderia ter sido amputada pela haste.