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Qu'est-ce qui s'est passé?
L’inspection programmée du circuit de gaz chaud d’une turbine (HGPI) était en cours.
Le rotor était exposé, et on faisait tourner l'arbre pour remplacer les composants du circuit de gaz chaud.
Pour remplacer le godet du rotor, un technicien était positionné dans la zone de travail, et son contremaître se trouvait sur le moteur de la turbine faisant tourner manuellement l'arbre à l'aide d'un bouton d'avance pas à pas.
En général, l'équipe de travail au complet doit sortir de la zone où l’on fait tourner l'arbre.
A environ mi-parcours pendant la dépose du godet, le technicien s’est arrêté et a reculé. À ce moment, l'arbre a tourné de manière inattendue.
Si le technicien avait maintenu sa position, sa main aurait pu être amputée par l'arbre.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'arbre tournait à cause d’un test de fonction séparé sur un autre composant dans le système de commande de turbine qui était exécuté simultanément (ce que l'équipe ne savait pas). Ceci a embrayé en permanence le moteur à cliquet et a fait tourner l'arbre.
- Les activités intermédiaires concernées n’avaient pas été identifiées dans la réunion de coordination quotidienne.
Le moteur à cliquet n'avait pas été positivement isolé et l'énergie zéro n'avait pas été démontrée.
- L'équipe n'était pas au courant de l'exigence d'isolation positive.
Le bouton de déplacement pas à pas avait été supposé de manière incorrecte comme étant un dispositif de commande efficace.
L'impact des changements logiques pendant le projet de mise à feu n’avait pas été pleinement reconnu.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les ouvriers connaissent les procédures pout leurs tâches et les suivent.
Vérifier l'isolement positif et faire la preuve d’énergie zéro avant de commencer un travail critique.
S’assurer qu'il y a une bonne communication entre toutes les équipes sur site.
Reconnaître et gérer l'impact d'activités simultanées pouvant créer de l'énergie emmagasinée.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Comment savez-vous si des activités pouvant avoir un impact sur votre travail sont exécutées simultanément ?
Comment démontrez-vous l'énergie zéro et l’énergie positive sur votre équipement ?
Quels sont les autres dangers que vous devez examiner pendant les inspections de turbines à gaz ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
L’inspection programmée du circuit de gaz chaud d’une turbine (HGPI) était en cours.
Le rotor était exposé, et on faisait tourner l'arbre pour remplacer les composants du circuit de gaz chaud.
Pour remplacer le godet du rotor, un technicien était positionné dans la zone de travail, et son contremaître se trouvait sur le moteur de la turbine faisant tourner manuellement l'arbre à l'aide d'un bouton d'avance pas à pas.
En général, l'équipe de travail au complet doit sortir de la zone où l’on fait tourner l'arbre.
A environ mi-parcours pendant la dépose du godet, le technicien s’est arrêté et a reculé. À ce moment, l'arbre a tourné de manière inattendue.
Si le technicien avait maintenu sa position, sa main aurait pu être amputée par l'arbre.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'arbre tournait à cause d’un test de fonction séparé sur un autre composant dans le système de commande de turbine qui était exécuté simultanément (ce que l'équipe ne savait pas). Ceci a embrayé en permanence le moteur à cliquet et a fait tourner l'arbre.
- Les activités intermédiaires concernées n’avaient pas été identifiées dans la réunion de coordination quotidienne.
Le moteur à cliquet n'avait pas été positivement isolé et l'énergie zéro n'avait pas été démontrée.
- L'équipe n'était pas au courant de l'exigence d'isolation positive.
Le bouton de déplacement pas à pas avait été supposé de manière incorrecte comme étant un dispositif de commande efficace.
L'impact des changements logiques pendant le projet de mise à feu n’avait pas été pleinement reconnu.
Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les ouvriers connaissent les procédures pout leurs tâches et les suivent.
Vérifier l'isolement positif et faire la preuve d’énergie zéro avant de commencer un travail critique.
S’assurer qu'il y a une bonne communication entre toutes les équipes sur site.
Reconnaître et gérer l'impact d'activités simultanées pouvant créer de l'énergie emmagasinée.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Comment savez-vous si des activités pouvant avoir un impact sur votre travail sont exécutées simultanément ?
Comment démontrez-vous l'énergie zéro et l’énergie positive sur votre équipement ?
Quels sont les autres dangers que vous devez examiner pendant les inspections de turbines à gaz ?
Une inspection programmée du circuit de gaz chaud de turbine (HGPI) était en cours d’exécution. A mi-parcours pendant la dépose du godet, le technicien s’est arrêté et a reculé. À ce moment, l'arbre a tourné de manière imprévue. Si le technicien avait maintenu sa position, sa main aurait pu être amputée par l'arbre.
