制御されていないローターの動きで、切断事故が起きる可能性が生じた

何が起こったのですか？

計画立てられたタービン高温ガス経路検査（HGPI）が実施されていました。

高温ガスコンポーネントを交換するためにローターアセンブリーを露出させ、シャフトを回転させました。

ローターのバケットを交換するために、技術者は作業領域に立ち、彼の監督者はタービンラチェットモーター（turbine ratchet motor）にいて、寸動ボタンを使ってシャフトの回転を手動制御していました。

通常、シャフトが回転しているとき、すべての作業クルーはその領域から立ち退きます。

バケット（bucket）の取り外しの途中で、技術者が作業を止め、退きました。そのとき、シャフトが不意に回転しました。

技術者が自分の体勢を維持していたのなら、彼はシャフトにより手を切断していた可能性があります。

停止させ、第一、第二、および第三のステージバケットを示した後におけるローターバケットの最終的な位置

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

同時に、タービン制御システムの別のコンポーネント上で機能テストが個別に行われていたため、シャフトが動きました（チームはそのことに気づいていませんでした）。これにより、ラチェットモーター（ratchet motor）が連続的に接続し、シャフトが回転しました。

日々の作業調整ミーティングで、相互関係を持つ作業内容が特定されていませんでした。

ラチェットモーター（ratchet motor）はポジティブには遮断されておらず、ゼロ（0）エネルギーが実証されていませんでした。

チームは、ポジティブな隔離の要件について知りませんでした。

手動寸動ボタンは、誤って有効な管理手段として想定されていました。

生焚きプロジェクトの間の論理変更の影響が、完全には認識されていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業者は、自分たちのタスクを行う手順について知っており、それに従っていることを確認してください。

重要な作業を開始するときは事前に、ポジティブな遮断が行われていることを確認し、ゼロ（0）エネルギーであることを実証してください。

現場ですべてのチーム間でコミュケーションが良好に図られていることを確認してください。

貯蔵エネルギーを生じさせる可能性がある同時に行われる活動がもたらす影響を認識し、管理してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

あなたの作業に影響を与え得る活動が同時に行われているかどうかを、あなたはどのようにして知りますか？

ゼロ（0）エネルギーとポジティブな状態をお使いの装置上で、どのように実証しますか？

ガスタービンの検査中に、あなたは他にどのようなハザードを探すべきですか？

何が起こったのですか？

計画立てられたタービン高温ガス経路検査（HGPI）が実施されていました。
高温ガスコンポーネントを交換するためにローターアセンブリーを露出させ、シャフトを回転させました。
ローターのバケットを交換するために、技術者は作業領域に立ち、彼の監督者はタービンラチェットモーター（turbine ratchet motor）にいて、寸動ボタンを使ってシャフトの回転を手動制御していました。
通常、シャフトが回転しているとき、すべての作業クルーはその領域から立ち退きます。
バケット（bucket）の取り外しの途中で、技術者が作業を止め、退きました。そのとき、シャフトが不意に回転しました。
技術者が自分の体勢を維持していたのなら、彼はシャフトにより手を切断していた可能性があります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
同時に、タービン制御システムの別のコンポーネント上で機能テストが個別に行われていたため、シャフトが動きました（チームはそのことに気づいていませんでした）。これにより、ラチェットモーター（ratchet motor）が連続的に接続し、シャフトが回転しました。
- 日々の作業調整ミーティングで、相互関係を持つ作業内容が特定されていませんでした。
ラチェットモーター（ratchet motor）はポジティブには遮断されておらず、ゼロ（0）エネルギーが実証されていませんでした。
- チームは、ポジティブな隔離の要件について知りませんでした。
手動寸動ボタンは、誤って有効な管理手段として想定されていました。
生焚きプロジェクトの間の論理変更の影響が、完全には認識されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業者は、自分たちのタスクを行う手順について知っており、それに従っていることを確認してください。
重要な作業を開始するときは事前に、ポジティブな遮断が行われていることを確認し、ゼロ（0）エネルギーであることを実証してください。
現場ですべてのチーム間でコミュケーションが良好に図られていることを確認してください。
貯蔵エネルギーを生じさせる可能性がある同時に行われる活動がもたらす影響を認識し、管理してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
あなたの作業に影響を与え得る活動が同時に行われているかどうかを、あなたはどのようにして知りますか？
ゼロ（0）エネルギーとポジティブな状態をお使いの装置上で、どのように実証しますか？
ガスタービンの検査中に、あなたは他にどのようなハザードを探すべきですか？