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Was ist passiert?
Es wurde eine geplante Heißgaspfadinspektion (HGPI) an der Turbine durchgeführt.
Die Rotorbaugruppe wurde freigelegt und die Welle gedreht, um Heißgaskomponenten auszutauschen.
Für den Austausch der Rotorschaufel wurde ein Techniker im Arbeitsbereich positioniert und eine Aufsichtsperson befand sich am Ratschenmotor der Turbine und steuerte die Drehung der Welle manuell über eine Jog-Taste.
Üblicherweise werden beim Drehen der Welle alle Arbeitsteams aus dem Bereich entfernt.
Nach etwa der Hälfte der Schaufelentfernung stoppte der Techniker und trat zurück. In diesem Augenblick drehte sich die Welle unerwartet.
Hätte der Techniker seine Position beibehalten, hätte seine Hand durch die Welle amputiert werden können.
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Warum ist das passiert?
Die Welle bewegte sich, weil gleichzeitig ein separater Funktionstest an einer anderen Komponente der Turbinensteuerung durchgeführt wurde (was das Team nicht wusste). Dadurch wurde der Ratschenmotor kontinuierlich eingeschaltet und die Welle gedreht.
- Bei der täglichen Besprechung zur Koordinierung der Arbeit wurden keine wechselseitigen Aktivitäten festgestellt.
Der Ratschenmotor war nicht formschlüssig isoliert und es wurde keine Null-Energie nachgewiesen.
- Das Team war sich nicht bewusst, dass eine formschlüssige Isolierung erforderlich ist.
Die manuelle Jog-Taste wurde fälschlicherweise als wirksame Steuerung angenommen.
Die Auswirkungen der Logikänderungen während des Rohfeuerungsprojekts wurden nicht vollständig erkannt.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vergewissern Sie sich, dass die Arbeiter die Abläufe für ihre Aufgaben kennen und sie befolgen.
Überprüfen Sie die formschlüssige Isolierung und bestätigen Sie die Null-Energie, bevor Sie mit kritischen Arbeiten beginnen.
Achten Sie auf eine gute Kommunikation zwischen allen am Arbeitsstandort tätigen Teams.
Sie sollten die Auswirkungen gleichzeitiger Tätigkeiten, die gespeicherte Energie erzeugen können, erkennen und steuern.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann so etwas hier passieren?
Woher wissen Sie, ob gleichzeitig Tätigkeiten durchgeführt werden, die Ihre Arbeit beeinträchtigen können?
Wie können Sie die Null- und Positiv-Energie für Ihre Ausrüstung aufzeigen?
Auf welche anderen Gefahren sollten Sie bei der Inspektion von Gasturbinen achten?
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Was ist passiert?
Es wurde eine geplante Heißgaspfadinspektion (HGPI) an der Turbine durchgeführt.
Die Rotorbaugruppe wurde freigelegt und die Welle gedreht, um Heißgaskomponenten auszutauschen.
Für den Austausch der Rotorschaufel wurde ein Techniker im Arbeitsbereich positioniert und eine Aufsichtsperson befand sich am Ratschenmotor der Turbine und steuerte die Drehung der Welle manuell über eine Jog-Taste.
Üblicherweise werden beim Drehen der Welle alle Arbeitsteams aus dem Bereich entfernt.
Nach etwa der Hälfte der Schaufelentfernung stoppte der Techniker und trat zurück. In diesem Augenblick drehte sich die Welle unerwartet.
Hätte der Techniker seine Position beibehalten, hätte seine Hand durch die Welle amputiert werden können.
Warum ist das passiert?
Die Welle bewegte sich, weil gleichzeitig ein separater Funktionstest an einer anderen Komponente der Turbinensteuerung durchgeführt wurde (was das Team nicht wusste). Dadurch wurde der Ratschenmotor kontinuierlich eingeschaltet und die Welle gedreht.
- Bei der täglichen Besprechung zur Koordinierung der Arbeit wurden keine wechselseitigen Aktivitäten festgestellt.
Der Ratschenmotor war nicht formschlüssig isoliert und es wurde keine Null-Energie nachgewiesen.
- Das Team war sich nicht bewusst, dass eine formschlüssige Isolierung erforderlich ist.
Die manuelle Jog-Taste wurde fälschlicherweise als wirksame Steuerung angenommen.
Die Auswirkungen der Logikänderungen während des Rohfeuerungsprojekts wurden nicht vollständig erkannt.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vergewissern Sie sich, dass die Arbeiter die Abläufe für ihre Aufgaben kennen und sie befolgen.
Überprüfen Sie die formschlüssige Isolierung und bestätigen Sie die Null-Energie, bevor Sie mit kritischen Arbeiten beginnen.
Achten Sie auf eine gute Kommunikation zwischen allen am Arbeitsstandort tätigen Teams.
Sie sollten die Auswirkungen gleichzeitiger Tätigkeiten, die gespeicherte Energie erzeugen können, erkennen und steuern.
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Wie kann so etwas hier passieren?
Woher wissen Sie, ob gleichzeitig Tätigkeiten durchgeführt werden, die Ihre Arbeit beeinträchtigen können?
Wie können Sie die Null- und Positiv-Energie für Ihre Ausrüstung aufzeigen?
Auf welche anderen Gefahren sollten Sie bei der Inspektion von Gasturbinen achten?
Es wurde eine geplante Heißgaspfadinspektion (HGPI) an der Turbine durchgeführt. Nach etwa der Hälfte der Schaufelentfernung stoppte der Techniker und trat zurück. In diesem Augenblick drehte sich die Welle unerwartet. Hätte der Techniker seine Position beibehalten, hätte seine Hand durch die Welle amputiert werden können.
