渦輪葉片撞擊舷梯，舷梯落入海中

發生了什麼?

技術人員正在給風力發電機（WTG）安裝葉片。
安裝完成後，輪轂旋轉並撞上了船舶與轉接段之間的舷梯。
舷梯在葉片的衝擊之下落入海中。
事故發生時，所有技術人員都在風力發電機內部工作，因此無人受傷，但他們被滯留於此。
為什麼發生?

四孔位置之後的葉片旋轉順序被塔架工頭中斷，導致葉片撞上舷梯。這增加了工作人員意外旋轉葉片、撞上周圍其他物體的風險。
考慮到船舶的高度，舷梯位於葉片的旋轉範圍內。
考慮到風力發電機和船舶的大小，間隙的選擇來源有限。
團隊考慮到了碰撞風險並就此展開了討論，但卻沒有拆除舷梯。
安全作業系統（SSoW）和程序未提及葉片碰撞危險，也未提供輪轂旋轉程度的指導。因此，各台風力發電機使用了各不相同的工作方法，產生的結果也是各不相同。
在作業前安全會議中，相關危險考慮得並不充分，也沒有徹底得到解決。
未完成「Take 5」風險評估（停止、觀察、評估、控制和監控）。這本可以確定對觀察員的要求，並圍繞工作前安全會議中得到的相關指導提出疑問。
他們學到了什麼?

旋轉輪轂，使葉片處於「兔耳」位置，以消除偏航期間撞上安裝船上的塔架的風險。
SSoW應明確說明輪轂應旋轉多遠，即螺栓孔旋轉要求，以避免葉片旋轉時以及機艙偏航時發生碰撞。
風險評估中，應處理好旋轉期間葉片撞上舷梯的風險。
設立觀察員，確保其與其他重要工作人員保持良好的溝通。
在開展工作之前，使用手頭的檔案進行演練。
應向所有主管介紹工作程序。應將所有安全關鍵任務的指南記錄在任務前計劃、作業說明和風險評估文件中，而非作業前安全會議討論文件中。
在計劃作業時，請考慮與設備挑選有關的重大風險，如船舶尺寸。確保船舶相關風險以及同時進行的作業能夠得到妥善管理。
問您自己或您的團隊

為什麼會出現這種問題？
怎樣了解輪轂的安全旋轉程度（不會撞上舷梯/塔架/船舶）？
如何對風險評估中已解決和已減輕的所有碰撞風險進行檢查？
如果被滯留在風力發電機內，我們的緊急響應程序是怎樣的？
我們有哪些措施來防止這種情況發生？如何改進？