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O que aconteceu?
Os técnicos estavam instalando as pás em uma turbina de gerador eólico (WTG).
Depois de concluir a instalação, o cubo girou e bateu na passarela entre o navio de instalação e a peça de transição.
O impacto da pá derrubou a passarela no mar.
Todos os técnicos trabalhavam dentro do WTG no momento do incidente, e ninguém se feriu, mas ficaram presos no local.
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Por que isso aconteceu?
A sequência de giro foi abortada pelo contramestre da torre após a posição de 4 furos, o que resultou no impacto da pá na passarela. Isso aumenta o risco de alguém girar acidentalmente as pás em outros objetos na área ao redor.
A passarela estava no plano do rotor da pá devido à altura do navio de instalação.
As opções de liberação eram limitadas devido ao tamanho do WTG e do navio.
O risco de colisão foi considerado e discutido pela equipe, mas a passarela não foi removida.
O sistema de trabalho seguro (SSoW) e o procedimento não fazem referência aos riscos de colisão da pá ou fornecem instruções sobre a distância em que o cubo deve ser girado. A metodologia de trabalho utilizada foi inconsistente para cada WTG, com resultados inconsistentes.
Os perigos não foram considerados ou totalmente abordados durante a reunião de segurança.
A avaliação de risco 'Take 5' (parar, olhar, avaliar, controlar e monitorar) não foi concluída. Isso devia ter identificado requisitos para observadores e levantado questões sobre as instruções recebidas durante a reunião de segurança.
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O que eles aprenderam?
Girar o cubo de forma que as pás fiquem na posição de 'orelha de coelho' remove o risco de colisão com a torre no navio de instalação durante a guinada.
O SSoW deve indicar claramente a qual distância o cubo deve ser girado, ou seja, a rotação do orifício do parafuso, para evitar colisões enquanto as pás giram, e durante o giro da nacela.
A avaliação de risco deve abordar o perigo de as pás atingirem a passarela durante a rotação.
Colocar observadores e garantir que bons métodos de comunicação com outras funções-chave estejam em vigor.
Conduzir um passo a passo da tarefa usando a documentação disponível antes que a atividade ocorra.
Todos os supervisores devem ser informados sobre os procedimentos de trabalho. As instruções sobre tarefas críticas de segurança devem ser capturadas em planos pré-tarefa, instruções de trabalho e avaliações de riscos, e NÃO em documentos da reunião de segurança.
Ao planejar o trabalho, considere os riscos significativos associados à seleção de equipamentos - por exemplo, tamanho do navio. Garantir que os riscos associados ao navio e operações simultâneas possam ser gerenciados.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como você sabe até que ponto o cubo pode ser girado com segurança (sem bater na passarela/torre/navio)?
Como você pode verificar se todos os riscos de colisão foram tratados e mitigados nas avaliações de risco?
Qual é o nosso procedimento de resposta a emergências se ficarmos presos dentro da turbina?
Quais medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
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Os técnicos estavam instalando as pás em uma turbina de gerador eólico (WTG).
Depois de concluir a instalação, o cubo girou e bateu na passarela entre o navio de instalação e a peça de transição.
O impacto da pá derrubou a passarela no mar.
Todos os técnicos trabalhavam dentro do WTG no momento do incidente, e ninguém se feriu, mas ficaram presos no local.
Por que isso aconteceu?
A sequência de giro foi abortada pelo contramestre da torre após a posição de 4 furos, o que resultou no impacto da pá na passarela. Isso aumenta o risco de alguém girar acidentalmente as pás em outros objetos na área ao redor.
A passarela estava no plano do rotor da pá devido à altura do navio de instalação.
As opções de liberação eram limitadas devido ao tamanho do WTG e do navio.
O risco de colisão foi considerado e discutido pela equipe, mas a passarela não foi removida.
O sistema de trabalho seguro (SSoW) e o procedimento não fazem referência aos riscos de colisão da pá ou fornecem instruções sobre a distância em que o cubo deve ser girado. A metodologia de trabalho utilizada foi inconsistente para cada WTG, com resultados inconsistentes.
Os perigos não foram considerados ou totalmente abordados durante a reunião de segurança.
A avaliação de risco 'Take 5' (parar, olhar, avaliar, controlar e monitorar) não foi concluída. Isso devia ter identificado requisitos para observadores e levantado questões sobre as instruções recebidas durante a reunião de segurança.
O que eles aprenderam?
Girar o cubo de forma que as pás fiquem na posição de 'orelha de coelho' remove o risco de colisão com a torre no navio de instalação durante a guinada.
O SSoW deve indicar claramente a qual distância o cubo deve ser girado, ou seja, a rotação do orifício do parafuso, para evitar colisões enquanto as pás giram, e durante o giro da nacela.
A avaliação de risco deve abordar o perigo de as pás atingirem a passarela durante a rotação.
Colocar observadores e garantir que bons métodos de comunicação com outras funções-chave estejam em vigor.
Conduzir um passo a passo da tarefa usando a documentação disponível antes que a atividade ocorra.
Todos os supervisores devem ser informados sobre os procedimentos de trabalho. As instruções sobre tarefas críticas de segurança devem ser capturadas em planos pré-tarefa, instruções de trabalho e avaliações de riscos, e NÃO em documentos da reunião de segurança.
Ao planejar o trabalho, considere os riscos significativos associados à seleção de equipamentos - por exemplo, tamanho do navio. Garantir que os riscos associados ao navio e operações simultâneas possam ser gerenciados.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como você sabe até que ponto o cubo pode ser girado com segurança (sem bater na passarela/torre/navio)?
Como você pode verificar se todos os riscos de colisão foram tratados e mitigados nas avaliações de risco?
Qual é o nosso procedimento de resposta a emergências se ficarmos presos dentro da turbina?
Quais medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
Os técnicos estavam instalando pás em um gerador eólico (WTG). Depois de concluir a instalação, o cubo girou e bateu na passarela entre o navio de instalação e a peça de transição.