タービンブレードがギャングウェイに衝突して、ギャングウェイが海中にひっくり返りました。

何が起こったのですか？

技術者が風力タービン発電機（WTG）上でブレードを取り付けていました。

取付けが完了した後で、ハブが回転して、設置船とトランジッションピースの間にあったギャングウェイに衝突しました。

ブレードの衝撃でギャングウェイが海中にひっくり返りました。

インシデント当時、すべての技術者は WTG の内側で作業していたので、怪我人はいませんでしたが、その場に足止めされました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

回転シーケンスは、4 ホール位置の後で、タワーフォアマンが中断しました。そのため、ブレードがギャングウェイに衝突しました。これによって、誰かが意図せずにブレードを周囲の他のものの中に回転させる危険が高まりました。

設置船の高さのために、ギャングウェイはブレードのロータープレイン内にありました。

WTG と船舶の大きさのためにクリアランスオプションは限られました。

チームは衝突の危険を考慮して話し合いましたが、ギャングウェイは移動されませんでした。

作業の安全システム（SSoW）と手順書はブレード衝突の危険について言及していませんでした。あるいは、ハブが回転する距離についての指示がありませんでした。使用した作業方法は、それぞれの WTG について一貫性がなく、結果も一貫していませんでした。

ツールボックストークの際には、危険は考慮されていないか、または、完全に対処されていませんでした。

「Take 5（テイクファイブ）」リスク評価（停止、観察、評価、制御、監視）が完全でありませんでした。これで、スポッター向けの要件を識別して、ツールボックストーク中に受け取った指示についての質問をすべきでした。

彼らは何を学びましたか？

ブレードが「うさぎの耳」位置になるようにハブを回転して、ヨー旋回中に設置船上のタワーと衝突する危険を取り除きます。

ブレードが回転しているときにナセルをヨー旋回する場合の衝突を回避するために、SSoW には、ボルトホール回転など、ハブが回転する距離について明記されていなければなりません。

リスク評価によって、回転中にブレードがギャングウェイに衝突する危険に対処しなければなりません。

スポッターを確立して、その他の主要な役割と良好なコミュニケーションができる方法を導入します。

作業を開始する前に、入手できる文書を使用して、タスクのウォークスルー（通しの詳しい説明）を行います。

すべてのスーパーバイザーは作業手順書の概要を把握していなければなりません。安全上のクリティカルタスクについての指示書を、ツールボックストークの文書ではなく、プリタスク計画、作業指示書、リスク評価に含めます。

作業を計画する際には、船舶の大きさなど、装置の選択に関連する著しいリスクを考慮します。船舶に関連するリスクを確認して、複数の作業を同時に行うことを管理できるようにします。

自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？

（ギャングウェイ/タワー/船舶に衝突せずに）ハブが安全に回転できる距離をどうやって知るか？

リスク評価ですべての衝突の危険に対処しており、軽減されていることをどうやって確認できるか？

タービンの中に足止めされた場合の緊急時の対応手順は何か？

これが起こることを防止するためにそのような措置が施されているか？どのように改善できるか？

何が起こったのですか？

技術者が風力タービン発電機（WTG）上でブレードを取り付けていました。
取付けが完了した後で、ハブが回転して、設置船とトランジッションピースの間にあったギャングウェイに衝突しました。
ブレードの衝撃でギャングウェイが海中にひっくり返りました。
インシデント当時、すべての技術者は WTG の内側で作業していたので、怪我人はいませんでしたが、その場に足止めされました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

回転シーケンスは、4 ホール位置の後で、タワーフォアマンが中断しました。そのため、ブレードがギャングウェイに衝突しました。これによって、誰かが意図せずにブレードを周囲の他のものの中に回転させる危険が高まりました。
設置船の高さのために、ギャングウェイはブレードのロータープレイン内にありました。
WTG と船舶の大きさのためにクリアランスオプションは限られました。
チームは衝突の危険を考慮して話し合いましたが、ギャングウェイは移動されませんでした。
作業の安全システム（SSoW）と手順書はブレード衝突の危険について言及していませんでした。あるいは、ハブが回転する距離についての指示がありませんでした。使用した作業方法は、それぞれの WTG について一貫性がなく、結果も一貫していませんでした。
ツールボックストークの際には、危険は考慮されていないか、または、完全に対処されていませんでした。
「Take 5（テイクファイブ）」リスク評価（停止、観察、評価、制御、監視）が完全でありませんでした。これで、スポッター向けの要件を識別して、ツールボックストーク中に受け取った指示についての質問をすべきでした。
彼らは何を学びましたか？

ブレードが「うさぎの耳」位置になるようにハブを回転して、ヨー旋回中に設置船上のタワーと衝突する危険を取り除きます。
ブレードが回転しているときにナセルをヨー旋回する場合の衝突を回避するために、SSoW には、ボルトホール回転など、ハブが回転する距離について明記されていなければなりません。
リスク評価によって、回転中にブレードがギャングウェイに衝突する危険に対処しなければなりません。
スポッターを確立して、その他の主要な役割と良好なコミュニケーションができる方法を導入します。
作業を開始する前に、入手できる文書を使用して、タスクのウォークスルー（通しの詳しい説明）を行います。
すべてのスーパーバイザーは作業手順書の概要を把握していなければなりません。安全上のクリティカルタスクについての指示書を、ツールボックストークの文書ではなく、プリタスク計画、作業指示書、リスク評価に含めます。
作業を計画する際には、船舶の大きさなど、装置の選択に関連する著しいリスクを考慮します。船舶に関連するリスクを確認して、複数の作業を同時に行うことを管理できるようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？
（ギャングウェイ/タワー/船舶に衝突せずに）ハブが安全に回転できる距離をどうやって知るか？
リスク評価ですべての衝突の危険に対処しており、軽減されていることをどうやって確認できるか？
タービンの中に足止めされた場合の緊急時の対応手順は何か？
これが起こることを防止するためにそのような措置が施されているか？どのように改善できるか？