Turbinerotor botst tegen loopbrug en duwt haar in zee

Technici installeerden schoepen op een windturbinegenerator (WTG).

Na voltooiing van de installatie draaide de naaf en raakte het gangpad tussen het installatieschip en het overgangsstuk.

Door de impact van de rotorschoep klapte de loopbrug in de zee.

Alle technici werkten binnen in de WTG op het moment van het incident; daardoor raakte niemand gewond, maar waren de medewerkers gestrand op de locatie.

De draaivolgorde werd door de voorman van de toren afgebroken na de 4-gatenpositie, wat ertoe leidde dat de rotorschoep tegen de loopbrug botste.  Dit verhoogt het risico dat iemand onbedoeld de schoepen tegen andere objecten in de omgeving laat draaien.

De loopbrug bevond zich in het rotorvlak van de schoep, wegens de hoogte van het installatieschip.

De mogelijkheden voor een vrijloophoek waren beperkt door toedoen van de grootte van de WTG en het vaartuig.

Het risico op een aanvaring werd overwogen en besproken door het team, maar de loopbrug werd niet verwijderd.

De veilige werkwijze (safe system of work – SSoW) en de procedure maakten geen verwijzing naar de gevaren van botsing met een rotorschoep en boden geen aanwijzingen inzake hoever de naaf gedraaid mag worden. De gebruikte werkmethode was derhalve inconsistent voor iedere WTG, met inconsistente resultaten.

Tijdens het toolboxgesprek werden gevaren niet in overweging genomen of volledig aangepakt.

De ‘take 5’-risicoanalyse (stop, kijk, beoordeel, beheers en bewaak) werd niet voltooid. Hieruit zouden eisen aan toezichthoudende medewerkers hebben moeten blijken en zouden vragen gerezen moeten zijn betreffende de tijdens het toolboxgesprek ontvangen instructies.

Door de naaf zodanig te draaien dat de rotorschoepen in een stand als die van de ‘oren van een konijn’ staan, wordt het risico verkleind dat een schoep tijdens het draaien tegen de toren op het installatieschip botst.

In de SSoW moet duidelijk vermeld worden hoever de naaf gedraaid dient te worden, d.w.z. stapsgewijs roteren per uitlijningsgat, ter voorkoming van botsingen terwijl de schoepen draaien en tijdens het kruien van de gondel.

De risicoanalyse moet ingaan op het gevaar van rotorschoepen die tijdens het draaien tegen de loopbrug slaan.

Wijs toezichthoudende medewerkers aan en zorg dat er goede communicatiemethoden met andere belangrijke rollen voorhanden zijn.

Neem de taak stap voor stap door aan de hand van de beschikbare documentatie voordat de activiteit plaats dient te vinden.

Alle toezichthouders moeten worden geïnformeerd omtrent de werkprocedures.  Instructies voor veiligheidskritieke taken moeten opgenomen worden in plannen vóór de taak, werkinstructies en risicoanalyses, NIET in toolboxgespreksdocumenten.

Houd bij het plannen van het werk rekening met aanzienlijke risico’s die gepaard gaan met het kiezen van de apparatuur – bv. de grootte van het vaartuig.  Zorg ervoor dat risico’s die gepaard gaan met het vaartuig en gelijktijdige activiteiten beheerst kunnen worden.

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Hoe weet u hoever de naaf veilig gedraaid kan worden (zonder tegen de loopbrug/de toren/het vaartuig te slaan)?

Hoe kunt u controleren of alle botsingsrisico’s zijn aangepakt en aan risicobeperkende maatregelen zijn onderworpen in de risicoanalyses?

Wat is onze procedure voor reactie op noodsituaties indien wij binnen in de turbine gestrand zouden blijven?

Welke maatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit hier gebeurt? Wat kunnen we verbeteren?